| [1.~5. 同左] |
| 6. 預貯金等管理終了日における第三種資金移動業に係る履行保証金の額、保全金額及び信託財産の額又はこれらの見込額の合計額 | 円 |
(記載上の注意)
[同左]
(第2面)
7. 預貯金等管理終了日における第三種資金移動業に係る履行保証金の額、保全金額及び信託財産の額又はこれらの見込額
[⑴~⑶ 同左]
[加える。]
[加える。]
(6) 履行保証金弁済信託契約の内容
| 契約の相手方 | 契約年月日 | 契約対象期間 | 信託財産の額 |
| | | 円
( 年 月 日現在) |
| | | |
| | | |
(記載上の注意)
預貯金等管理終了日における第三種資金移動業に係る資産保全の状況について記載すること。
また、法第53条第2項に基づく未達債務の額等に関する報告書その他の財務(支)局長に提出し
た書類における第三種資金移動業に係る直近の供託している履行保証金、締結している履行保証
金保全契約、履行保証金信託契約、履行保証人債務引受契約若しくは履行保証金弁済信託契約又
は委託に基づき締結している履行保証人保証契約に係る記載と「預貯金等管理終了日における第
三種資金移動業に係る履行保証金の額、保全金額、信託財産の額、履行保証人債務引受額、履行
保証人保証額、履行保証金弁済信託額及び履行保証金弁済信託契約に基づき信託されている信託
財産の額又はこれらの見込額」の記載が異なるときは、その異なる内容について参考となる書面
を第2面の次に添付すること。
別紙様式第18号 (第21条の6関係)
(日本産業規格A4)
年 月 日
財務(支)局長 殿
届出者 登録番号 財務(支)局長 第 号
(郵便番号 - )
住 所
電話番号() -
商 号
代表者の
氏 名
履行保証人債務引受契約届出書
資金決済に関する法律第45条の3第1項の規定により契約書の写し及び債務引受契約利用者の
承諾を得るために必要な事項を記載した書面を添えて下記のとおり届け出ます。
| 契約の相手方 | 契約年月日 | 契約対象期間 | 契約金額 | 資金移動業の種別 |
| | | 円 | |
[加える。]
(記載上の注意)
預貯金等管理終了日における第三種資金移動業に係る資産保全の状況について記載すること。
また、法第53条第2項に基づく未達債務の額等に関する報告書その他の財務(支)局長に提出し
た書類における第三種資金移動業に係る直近の供託している履行保証金又は締結している履行保
証金保全契約若しくは履行保証金信託契約に係る記載と「預貯金等管理終了日における第三種資
金移動業に係る履行保証金の額、保全金額及び信託財産の額又はこれらの見込額」の記載が異な
るときは、その異なる内容について参考となる書面を第2面の次に添付すること。
[様式を加える。]