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| (2)暗号資産仲介行為に係る業務 |
| 委託契約年月日 |
| ① |
| 所在 |
6. 媒介手数料等の状況
| 所属電子決済手段等 | 媒介手数料等 | 媒介 |
| 取引業者等名 | | 電子決済 |
| | 仲介行為 |
| 手数料等内訳 |
| 手段 | 暗号資産仲介行為関係 |
| 計 |
| (単位:千円) |
(記載上の注意)
1.「登録年月日及び登録番号」は、当期中において変更がある
2.「所属電子決済手段等取引業者等」は、当期末現在におい
等の表記契約年月日、その商号又は名称及び登録番号又は
法第62条の8第3項の規定による届出を行った場合に限る。
つた場合には、その旨を注記すること。
て委託を受けている所属電子決済手段等取引業者
は届出受理番号（所属電子決済手段等対業者が
を記載すること（複写の付属電子決済手段等
報
4.営業所又は事務所の状況
| 土地 |
| 電子決済手段仲介行為を行う者 |
| 暗号資産仲介行為を行う者 |
取引業者等が存在する場合、適宜記録簿を設けて記載すること
又は、その旨を注記すること。
3.「役員及び使用人の状況」は、当期末現在における電子決裁
及び使用人について記載すること。なお、個人の場合の契約
また、当期末現在におけるその常時使用する従業員の数を
すること。
4.「営業所又は事務所の状況」は、営業所又は事務所の状況
をもってこれに代えることができる。
「電子決裁者」とは、取締役会において、代表企業の社長の
と。」。なお、当期中において変更があった場合
経済手段・暗号資産サービス仲介業に従事する役員
50万円以下である場合には、その数を欄外に注記
を記載した適切な書面がある場合は、その書面を
子法第条主の当付。【すなわち「商品等契約」の取引
については、電子資産についてのみ記載する。
は、電子決済手段の定義及び暗号資産の定義については充実を
参じる暗号資産の単位を、電子決済手段の交換及び暗号資
産の単位の組合せ及び交換の対象となる暗号資産の単位の設
定に至ったか否かにかかわらず、期中に電子決済手段・暗号
件数を記載すること。
6. 「媒介手数料の状況」は、事業年度中に所属電子決済手
段・暗号資産その他の対価の金額の合計を記載する。
取扱い報酬等の総対価の金額の金額を括弧書きで付記するこ
電子決済手段又は
一の相手方となる電子決済手段の単位及び売買の対
価の交換については交換の対象とする電子決済手
段組合せをそれぞれ記載すること。「件数」は、約
定資産サービス仲介業者を通じて注文を発注した
契約資産取引業者等又は利用者から媒介に関して受け
るとともに、利用者等から媒介に関して受け取った手
数料（媒介手数料等内訳）」は、事業年度中に所属
5.電子決済手段・暗号資産サービス仲介
(1)電子決済手段仲介行為に係る業務
所属電子決済手段等取引業者名
①
業の状況
電子決済手段等取引事業者又は利用者から媒介に関して受ける決済手段仲介行為に関するものと暗号資産仲介行為に関するもの、両者の区別が困難である場合は、その旨を欄外に明記すること。
7.電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の他に行っている
け取った手数料、報酬その他の対価のうち、電子
るものの金額をそれぞれ区別して記載すること。
した上で、「境外手数料等」に一括して記載する
いる事業の種類
(2)暗号資産仲介行為に係る業務
所属暗号資産交換業者名
(記載上の注意)
日本標準産業分類表細分類により記載すること。