3.「商号又は名称」、「代表者の氏名」、
おれている者」
「国内における代表者の氏名」、「住所」、「役員と同様に取り扱
(第3面)
10.営業所又は事務所の名称及び所在地
3号)
ロ．法人は商号又は名称を「商号又は名称
イ．個人は「商号又は名称」に、商号登録
等の名称を記載することができる。
ハ．外国に住所を有する個人においては、
称又は氏名を記載すること。
ニ．氏を改めた者においては、旧氏及び新
と同様に取り扱われている者」に括弧の
ホ．申請者が法人である場合は、「住所」
「国内における代表者の氏名」に国内における代理の商号、名
を「代表者の氏名」、国内における代表者の氏名」又は「役員
等で記載することができない。
に国内における主たる営業所又は事務所の所在地（国内に営業所
| 取り扱う業務の内容 |
| 電子決済手段仲介行為に係る業務 |
| 暗号資産仲介行為に係る業務 |
又は事務所を有しない場合にあつては
へ「役員と同様に取り扱われている者」
者における役員と同様に取り扱われてい
ド、申請者が個人である場合は、「役員と
子、「役員と同様に取り扱われている者」
面に記載して、その書面を第3面の枚数
4.「外国の法令の規定により当該外国におい
又は該外国の法令第63条の22の2で登録
う当該外国の法令に準拠して業として行
国内における法令の「住所」を記載し、暗号資産サービス仲介業
について、「外国の法令上電子決済手段等、暗号資産サービス仲介業
務を取り扱う者」への記載は省略すること。
同様に取引されている者」への記載は省略すること。
について記載しきれないときは、この様式の例により作成した書
に添付すること。
て交付している登録等）は、法に相当する外国の法令の規定による
と同種類の登録（当該登録に関するその他の行政処分を含む。）
と令第18条第1項各号に掲げるものとして国土交通大臣が定める
(記載上の注意)
1.電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の業務上主要な
「取り扱う業務の内容」は、該当する箇所に○印を、該当
しない箇所に×印を記入してください。
2.決済手段・暗号資産サービス仲介業の業務上主要な活動が
民商が行われる場所を記載すること。
しない箇所に×印を記載すること。例えば、電子
される営業所又は事務所で、電子決済手段仲介
報
記載すること。
5.申請者が個人である場合は、「資本金又
は出資の額」への記載は省略すること。
行為に係る業務のみを行うときは、該当する箇所に○印を
3.「営業所又は事務所の名称及び所在地」について記載しき
に記載して、その裏面を第4面の次に添付すること。
4.国外に所在する営業所又は事務所については、「営業所又
みを記載することができる。
在し、該当しない箇所に×印を記載すること。
れないときは、この様式の例により作成した書面
は事務所の名称及び所在地」に代えて所在国名の