2号)
選択した場合、
001～11に
る医療に関する法律
に支援するための法律
療、精神通院医療）
の他から
介なし
等による救急の受診
てください。
受診
検査入院
その他
(号外第11
等、公費負担医療」を
「Ⅱ 公費負担医療」の
〇をつけてください。
道共済組合(本人)
道共済組合(家族)
後期高齢者医療制度
災害
償保障法
び感染症の患者に対す
及び社会生活を総合的
(育成医療、更生医
療扶助)
負担によるもの
7 その
役から
8 紹介
役から
徒歩や自家用車等
ちらかに○印をつけ
2 診療時間外の受
4 税
5
報
各左列の「2 医療保険等
「Ⅰ 医療保険等」及び
該当するものすべてに
01 健康保険・各種
02 健康保険・各種
03 国民健康保険
04 高齢者医療(後
05 労働災害・公務
その他
感染症の予防及
障害者の日常生活
生活保護法(医
その他の公費
介護医療院から
介護老人保健施
介護老人福祉施
により搬送 3
は「3」の場合は、ど
時間内の受診
床
院治療を要する
院可能
するもの
てください。
含む)
サービス
療保険等と
を併用
は、
について
い。
から 5
から 6
救急の受診
2
救急車
[2]又
1
診療時
2 一般病
況を選択してください
危険は少ないが入
危険がある
れ条件が整えば退
※1~3のうち、該当
すべてに○をつけ
1 自費診療
(保険外併用
療養費を含
2 医療保険等、
公費負担医療
3 介護保険
(介護扶助を含
※介護保険サー
利用者で、医
公費負担医療
している場合
それらの両方
選択してくださ
1 病院から
2 一般診療所が
3 歯科診療所が
1 通常の受診
1 療養病床
調査日現在の状況
1 生命の
2 生命の
3 受け入
令和8年5
診療費等
支払方法
紹介の状況
来院時の状況
(9) 病床の種別
(10) 入院の状況
(6)
(7)
(8)
入院
患者調査
歯科診療所票
統計法に基づく国の基幹統計調査です。
調査票情報の秘密の保護に万全を期します。
記入上の注意
※印欄には、記入しないでください。
| (1) 性別 | 1 男 2 女 | (2) 出生年月日 | 1 令和 2 平成 3 昭和 4 大正 5 明治 年 月 日 |
| (3) 患者の住所 | 1 当院と同じ都道府県内
2 当院とは別の都道府県 → [ ] 都道府県 |
| (4) 外来の種別 | 初診 | 1 通院
2 訪問診療 |
| 再来 | 3 通院
4 訪問診療
5 歯科医師以外の訪問 | 「3」~「5」の場合は、月日を記入してください。
前回診療月日又は前回訪問月日
令 和 8 年 月 日 |
| (5) 傷病名 | 傷病名（下記の傷病名から、該当するもの1つに○印をつけてください。）
01 う蝕症(C)
02 歯髄炎(Pul)、歯髄壊疽(Pu壊疽)、歯髄壊死(Pu壊死)
03 歯根膜炎(Per)
04 歯槽膿瘍(AA)、歯根嚢胞(WZ)
05 歯肉炎(G)
06 慢性歯周炎(P)
07 歯肉膿瘍(GA)、その他の歯周疾患
08 智歯周囲炎(Perico)
09 その他の歯及び歯の支持組織の障害
10 じょく瘡性潰瘍(Dul)、口内炎(Stom)等
11 その他の顎及び口腔の疾患
12 歯の補てつ(冠)
13 歯の欠損補てつ(ブリッジ、有床義歯、インプラント)
14 歯科矯正
15 外因による損傷
16 検査・健康診断(査)及びその他の保健医療サービス |
| (6) 診療費等支払方法 | ※1~3のうち、該当するものすべてに○をつけてください。
※左列の「2 医療保険等、公費負担医療」を選択した場合、「I 医療保険等」及び「II 公費負担医療」の01~11に該当するものすべてに○をつけてください。
1 自費診療（保険外併用療養費を含む）
2 医療保険等、公費負担医療
3 介護保険（介護扶助を含む）
※介護保険サービス利用者で、医療保険等と公費負担医療を併用している場合は、それらの両方について選択してください。
I 医療保険等
01 健康保険・各種共済組合(本人)
02 健康保険・各種共済組合(家族)
03 国民健康保険
04 高齢者医療(後期高齢者医療制度)
05 労働災害・公務災害
06 自動車損害賠償保障法
07 その他
II 公費負担医療
08 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律
09 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（育成医療、更生医療、精神通院医療）
10 生活保護法(医療扶助)
11 その他の公費負担によるもの |
令和8年10月20・21・23日（指定された1日）
別記様式五