別記様式第5号(第11条第1項関係)
(日本産業規格A列4)
育成就労実施者の変更希望の申出受理届出
外国人育成就労機構 理事長 殿
届出者
育成就労外国人から、外国人の育成就労の適正な実施及び育成就労外国人の保護に関する法律(以下「法」という。)第8条の2第1項の申出を受けたため、下記のとおり同条第2項、第6項又は第7項の届出をします。
記
| 1 | 育成就労実施者 | ①育成就労実施者届出受理番号 | |
| ②氏名又は名称 | |
| ③住所 | 〒 | (電話 —— ) |
| ④(法人の場合)代表者の氏名 | |
| 2 | 育成就労計画 | ①認定番号 | |
| ②認定年月日 | 年 月 日 |
| 3 | 申出した育成就労外国人 | ①氏名 | ローマ字 | |
| 漢字 | |
| ②国籍・地域 | |
| ③生年月日及び性別 | 年 月 日 性別(男・女) |
| 4 | 監理支援機関 | ①許可番号 | |
| ②名称 | |
| ③住所 | 〒 | (電話 —— ) |
| 5 | 育成就労外国人が主張する育成就労実施者の変更を希望する理由 (育成就労実施者を変更することにつきやむを得ない事情の有無) □有 □無 |
| 6 | 育成就労実施者の変更に係る要件に関する事項の確認 | (「有」の場合はその事情の詳細) |
(「無」の場合は法第9条の2の基準(同条第4号ただし書及び同号ヘに係る基準を除く。)に関する事項の確認結果)
日本語能力に関する試験の合格状況(試験名
技能試験に関する試験の合格状況(試験名
前記1の育成就労実施者が前記3の育成就労外国人を対象として育成就労を行わせた期間( 年 月)
(日本語能力に関する試験又は技能に関する試験の今後の受験予定))
(「育成就労実施困難時届出書」の提出の有無)
□提出済み
□提出予定あり
□提出予定なし |
| 7 | 育成就労外国人の現状 | (育成就労実施者の変更の連絡調整の状況等) |
| 8 | 育成就労の継続のための措置 | |
| 9 | 育成就労外国人が申出をした年月日 | 年 月 日 |
| 10 | 申出を受けた者 | □育成就労実施者
□監理支援機関
(「育成就労実施者」の場合は11の記載不要) |
| 11 | 育成就労実施者への速やかな通知の希望
(注意) | □有 □無 |