別記様式第3号(1)(第4条第1項関係)
第1面
(日本産業規格A列4)
育成就労計画認定申請書
(法第8条の6第1項関係)
外国人育成就労機構 理事長 殿
申請者
年月日
申請者は、地方公共団体から、共生社会の実現のために実施する施策に対する協力を要請されたときは、当該要請に応じ、必要な協力をすることとし、次の育成就労計画について、外国人の育成就労の適正な実施及び育成就労外国人の保護に関する法律(以下「法」という。)第10条各号に規定する欠格事由のいずれにも該当しないことを誓約し、法第8条の6第1項の認定を申請します。
(監理型育成就労に係るものである場合)
申請に係る育成就労計画の作成につき、申請者を指導したことを証明します。
監理支援機関
別記様式第3号(1)(第4条第1項関係)
第2面
(日本産業規格A列4)
育成就労計画
作成日:
年月日
| ①育成就労実施者届出受理番号 | |
| ②氏名又は名称(ふりがな) | |
| ③住所 | 〒-(電話--) |
| ④代表者の氏名(ふりがな) | |
| ⑤法人番号 | |
| ⑥労働保険番号 | |
| ⑦常勤職員数 | 合計人 |
| 1申請者 | 法人 | (1) | 氏名 | 役職名 | 住所 |
| (2) | | | 〒- |
| (3) | | | 〒- |
| ⑧役員の氏名、役職名及び住所(ふりがな) | (4) | | | 〒- |
| (5) | | | 〒- |
| (6) | | | 〒- |
| ⑨単独型育成就労実施者にあっては、内部監査人の氏名及び役職(ふりがな)名 | 役職名 | |