その他令和8年3月31日

様式第六号(第四条関係) 扶養手当現況届

掲載日
令和8年3月31日
号種
号外
原文ページ
p.41
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様式第六号(第四条関係) 扶養手当現況届

令和8年3月31日|p.41|原文を見る

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様式第六号(第四条関係)
(第 1 面)
※※整理番号第号※市町村名受付年月日令和扶養手当現況(令和品年分)第号※町村民提出令和・第号
①証書番号第号※既認定・新規定②氏名男(歳)⑨障害の有無ある・ない※第9条・第9条の2の区分前年度第9条・第9条の2今年度第9条・第9条の2①収入金額変更有名称口座番号
④住所TEL()⑤職業又は勤務先名TEL()⑩勤落先所在地控無□公金受取口座を利用します。
平成令和年所得区分氏名同一生計配偶者及び扶養親族等の数(受給者については、左欄の「配偶者」及び「老人扶養親族」を含み、特定扶養親族は1人につき2人とみなす。16歳未満の扶養親族の数(同居・別居を問わない)兼親族の数)⑯以外で前年の12月31日において出生届を提出していない児童⑰当該扶養手当令第4条に定める所得制限限度額を超える所得の額⑲当該扶養手当令第3条に定める所得制限限度額を超える所得の額支払わなければならない額額父又は母が死亡し、行方不明である場合の額額父母ともに行方不明である場合の額額父母ともに行方不明である場合の額合計A+B⑳申告者控除㉑傷病扶養手当法施行令別表第1項に掲げる疾病又は負傷の場合には、扶養手当法等第9条による控除等を行う㉒損控除㉓医療費控除㉔小規模企業共済等掛金控除㉕雑損控除㉖寄附金控除㉗特定支出控除㉘住宅耐震改修特別控除(使用済み住宅に係るものに限る)㉙児童扶養手当法施行令第1項に掲げる疾病又は負傷の場合には、扶養手当法等第9条による控除等を行う㉚除後の所得額所得制限限度額
妻支給
②受給者③甲乙等の業者(人)(人)(人)円円円円円円円円円障特人寡・ひとり・勤円円円円円円円円円円
⑪配偶者※円※円※円※円※円※円※円※円※円障特人寡・ひとり・勤円円円円円円円円円円
⑫配調者※円※円※円※円※円※円※円※円※円障特人寡・ひとり・勤円円円円円円円円円円
⑬養義務者※円※円※円※円※円※円※円※円※円障特人寡・ひとり・勤円円円円円円円円円円
⑭児童氏名続柄生年月日同居・別居の別受給理由入所施設名障害の有無身体障害者手帳等の名称・障害等級及び番号※再診
⑮本年8月における対象児童の状況有・無・・
有・無・・
有・無・・
有・無・・
⑯父又は母の死亡に関し㉛に記載した児童が受けることができる公的年金又は遺族補償の受給状況種類()基礎年金番号・年金コード(円)㉜受給者の公的年金受給状況種類()基礎年金番号・年金コード(円)
1 受給停止2 受給することができる3 受給することができない1 受給停止2 受給することができる3 受給することができない上記のとおり、相違なく現況を届け出ます。令和年月日都道府県知事(福祉事務所長)市町村長(福祉事務所長)殿氏名
㉝受給者が障害基礎年金等を受けることとする場合に係る部分における受給者が受けることができる公的年金種類()基礎年金番号・年金コード(円)添付書類1 世帯の全員の住民票の写し2 別居結婚申立書・証明3 養育申立書・証明4 生死不明証明書5 遺棄申立書・証明6 拘禁の証明書7 戸籍の謄本又は抄本
1 受給停止2 受給することができる※本件又は前年の審査被災の有無8 前住地の所得証明書9 養育費等に関する申立書10 その他(甲)支給停止合()・無支給の状況前年度支給・一部停止・全部停止今年度支給・一部停止・全部停止その他の事項
令和年月日
◎裏面をよく読んでから記入してください。※、※※の欄は記入する必要がありません。字は楷書ではっきりと書いてください。
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様式第六号(第四条関係) 扶養手当現況届 - 第41頁
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