| ※※整理番号 | 第 号 |
| ※経由町村名 | ※市区町村受付年月日 | 令和・・ | ※町村提出 | 令和・・第 号 | ※町村再提出 | 令和・・第 号 |
| 児童扶養手当所得状況届 |
| ①証書番号 | 第 号 | ②氏名 | | ③住所 | |
| あなたと、あなたの配偶者・同居している扶養義務者の所得について |
| ④ | 平成・令和 | 年分所得 | ⑤ 請求者 | ⑥ 配偶者 | ⑦ 扶養義務者 |
| 氏 名 | | | | | |
| ⑧ | 同一生計配偶者及び扶養親族の合計数(うち老人扶養親族の数(請求者については、⑦70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数◎特定扶養親族の数◎16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族の数)) | ( ◎人)( ◎人)( ◎人) | ( 人) | ( 人) | ( 人) |
| ⑧以外で前年の12月31日において請求者によって生計を維持していた児童 | 人 | | | |
| 所得額 | ⑩児童扶養手当法施行令第4条第1項による所得の額 | 円 ※円 | 円 ※円 | 円 ※円 | 円 ※円 |
| ⑪児童扶養手当法施行令第3条に定める金品等の額 | 円 円 | | | |
| 母又は父に対し支払われた額 | 円 円 | | | |
| 母又は父に対し支払われた額の8割相当額 A | 円 円 | | | |
| 児童に対し支払われた額 | 円 円 | | | |
| 児童に対し支払われた額の8割相当額 B | 円 円 | | | |
| 合計 A+B | 円 円 | | | |
| 控除 | ⑫障害者控除 | 障人特人 円 | 障人特人 円 | 障人特人 円 | 障人特人 円 |
| ⑬寡婦控除・寡婦控除特別加算(請求者が母の場合は控除しない。)、寡夫控除(請求者が父の場合は控除しない。)、勤労学生控除等 | 寡・寡特・勤・みなし(寡・寡特) 円 | 寡・寡特・勤・みなし(寡・寡特) 円 | 寡・寡特・勤・みなし(寡・寡特) 円 | 寡・寡特・勤・みなし(寡・寡特) 円 |
| ⑭雑損控除 | 円 円 | 円 円 | 円 円 | 円 円 |
| ⑮医療費控除 | 円 円 | 円 円 | 円 円 | 円 円 |
| ⑯小規模企業共済等掛金控除 | 円 円 | 円 円 | 円 円 | 円 円 |
| ⑰配偶者特別控除 | 円 円 | 円 円 | 円 円 | 円 円 |
| ⑱特定親族特別控除 | 円 円 | 円 円 | 円 円 | 円 円 |
| ⑲地方税法附則第6条第1項による免除(肉用牛の売却による事業所得) | 円 円 | 円 円 | 円 円 | 円 円 |
| 児童扶養手当法施行令第4条第1項による控除 | 円 | 円 | 円 | 円 |
| ⑳控除後の所得額 | 円 | 円 | 円 | 円 |
| 所得制限限度額 | 全部支給 | 円 | 円 | 円 | 円 |
| 一部支給 | 円 | | | |
| 上記のとおり、所得状況を届け出ます。令和 年 月 日都道府県知事(福祉事務所長)}市町村長(福祉事務所長) 殿 氏名 |
| ※審査 | 支給停止の状況 | 前年度 | 今年度 |
| 支給 ・ 一部停止 ・ 全部停止 | 支給 ・ 一部停止 ・ 全部停止 |
| 本年又は前年の被災の有無 | 有 ( ) ・ 無令和 ・ ・ | その他の事項 | |
| 上記のとおり、相違ありません。令和 年 月 日町 村 長 |