様式第百五十六号(第十七条第二百二号関係)(適合基準日:令和九年四月一日)
○○市 税証 第999999999号
原動機付自転車・小型特殊自動車 廃車申告受付書
| 所有者 | 住所(所在地) | 30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 氏名(名称) | 30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 使用者 | 住所(所在地) | 30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 氏名(名称) | 30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 納税義務者区分 | 所有者 |
| 標識番号 | 15NNNNNNNNNNNNN |
| 種別 | 20NNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 定置場 | 30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 車名 | 20NNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 車台番号 | 30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 型式 | 18XXXXXXXXXXXXXXX | 型式認定番号 | 15NNNNNNNNNNNNNN |
| 原動機型式 | 9999999 | 年式 | NNNN年式 |
| 総排気量又は定格出力 | ZZZ9.1002 XXX | 最高出力 | 4.0kw |
| 長さ | cm | 幅 | cm | 最高速度 | km/h |
| 軽自動車税申告年月日 | NN●年●月●日 | 廃車年月日 | NN●年●月●日 | 廃車事由 | XXXXXXXX |
| 備考 | 30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
上記のとおり廃車しました。
NN●年●月●日
【お問い合わせ先】
発行者肩書
999-9999
●●県●●市●●1-1-1
発行者名
●●●市役所 ●民税課 課税係
TEL 111-1111-1111(内線1111)
下記の欄は、この車両を譲渡するときに記入してください。
譲渡証明書
譲渡年月日: 年 月 日
上記の車両を確かに譲渡しました。
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廃車申告受付書(自賠責保険解約用)
| 氏名(名称) | 30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 標識番号 | 15NNNNNNNNNNNNN |
| 種別 | 20NNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 車台番号 | 30NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 廃車年月日 | NN●年●月●日 |
この受付書は、自動車損害賠償責任保険又は自動車損害賠償責任共済の契約を解除する際に必要ですから、大切に保存してください。
【お問い合わせ先】
NN●年●月●日
999-9999
発行者肩書
●●県●●市●●1-1-0
●●●市役所 ●民税課 課税係
発行者名
TEL 111-1111-1111(内線1111)