様式第百四十一号(第十六条第百九号関係)
【公用】 NN99年度 固定資産課税（土地・家屋）
証明書
NN/NN ページ
NN●年●月●日現在
| 納税義務者 | 住所又は所在地 | |
| 氏名又は名称 | |
| 固定資産税 | 都市計画税 |
| 課税標準額 | 土地 | 9,999,999,999,999 円 | 9,999,999,999,999 円 |
| 家屋 | 9,999,999,999,999 円 | 9,999,999,999,999 円 |
| 合計 | 9,999,999,999,999 円 | 9,999,999,999,999 円 |
| 税額 | 軽減・減税前税額 | 99,999,999,999 円 | 99,999,999,999 円 |
| 共用土地税額 | 99,999,999,999 円 | 99,999,999,999 円 |
| 軽減税額 | 99,999,999,999 円 | 99,999,999,999 円 |
| 減免税額 | 99,999,999,999 円 | 99,999,999,999 円 |
| 年税額 | 99,999,999,999 円 | 99,999,999,999 円 |
| 合計年税額 | 99,999,999,999 円 |
| 備考 | |
上記のとおり相違ないことを証明します。
番号補記+第999999999号
NN●年●月●日
●●●長(職務代理者)
印