(別記様式第一)
都道府県知事等殿
申請年月日
申請者住所(事業所)
氏名又は名称
法人にあってはその代表者の氏名
地方税法附則第十五条第四十項第一号に掲げる雨水貯留浸透施設であることの証明申請書
下記の償却資産が、地方税法附則第十五条第四十項第一号の規定の適用を受ける雨水貯留浸透施設
として、地方税法施行規則附則第六条第八十九項に規定する雨水貯留浸透施設に該当するものである
ことにつき証明を受けたいので、申請します。
記
2.地方税法施行規則附則第六条第八十九項に規定する雨水貯留浸透施設に該当するものであること
が確認できる書類(添付)
□特定都市河川浸水被害対策法(平成十五年法律第七十七号)第十一条第一項の認定の申請のため
に提出した申請書の写し
□着工前及び竣工写真
□その他都道府県知事等が必要と認める書類
上記の償却資産は、地方税法附則第十五条第四十項第一号の規定の適用を受ける雨水貯留浸透施設と
して、地方税法施行規則附則第六条第八十九項に規定する雨水貯留浸透施設に該当するものであるこ
と及びその他上記の記載事項について相違ないことを証明する。
年月日
(都道府県知事等)