上記の工事が租税特別措置法若しくは租税特別措置法施行令に規定する工事に該当すること又は上記の工事が地方税法若しくは地方税法施行令に規定する工事に該当すること若しくは上記の工事が行われ地方税法附則第15条の9の2に規定する認定長期優良住宅に該当することとなったことを証明します。
(1) 証明者が建築士事務所に属する建築士の場合
| 証明を行った建築士 | 氏名 | |
| 一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別 | | 登録番号 | |
| 登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合） | |
| 証明を行った建築士の属する建築士事務所 | 名称 | |
| 所在地 | |
| 一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築士事務所の別 | |
| 登録年月日及び登録番号 | |
(2) 証明者が指定確認検査機関の場合
| 証明を行った指定確認検査機関 | 名称 | |
| 住所 | |
| 指定年月日及び指定番号 | |
| 指定をした者 | |
| 調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者 | 氏名 | |
| 建築士の場合 | 一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別 | | 登録番号 | |
| 登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合） | |
| 建築基準適合判定資格者の場合 | 一級建築基準適合判定資格者又は二級建築基準適合判定資格者の別 | | 登録番号 | |
| 登録を受けた地方整備局等名 | |
(3) 証明者が登録住宅性能評価機関の場合
| 証明を行った登録住宅性能評価機関 | 名 称 | |
| 住 所 | |
| 登録年月日及び指定番号 | |
| 登録をした者 | |
| 調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者 | 氏 名 | |
| 建築士の場合 | 一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別 | 登 録 番 号 |
| 登録を受けた都道府県名(二級建築士又は木造建築士の場合) |
| 建築基準適合判定資格者の場合 | 一級建築基準適合判定資格者又は二級建築基準適合判定資格者の別 | 登 録 番 号 |
| 登録を受けた地方整備局等名 |
(4) 証明者が住宅瑕疵担保責任保険法人の場合
| 証明を行った住宅瑕疵担保責任保険法人 | 名 称 | |
| 住 所 | |
| 指定年月日 | |
| 調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者 | 氏 名 | |
| 建築士の場合 | 一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別 | 登 録 番 号 |
| 登録を受けた都道府県名(二級建築士又は木造建築士の場合) |
| 建築基準適合判定資格者の場合 | 一級建築基準適合判定資格者又は二級建築基準適合判定資格者の別 | 登 録 番 号 |
| 登録を受けた地方整備局等名 |
(用紙 日本産業規格 A4)