(2) 実施した工事の内容
(3) 実施した工事の費用の額
① 特定の増改築等に要した費用の総額
② 特定の増改築等のうち、第1号工事~第6号工事に要した費用の額
③ 特定の増改築等のうち、第4号工事、第5号工事、第6号工事又は第7号工事に要した費用の額
| ア 第4号工事に要した費用の額 | 円 |
| イ 第5号工事に要した費用の額 | 円 |
| ウ 第6号工事に要した費用の額 | 円 |
| エ 第7号工事に要した費用の額 | 円 |
Ⅱ. 固定資産税の減額
1-1. 地方税法施行令附則第12条第20項に規定する基準に適合する耐震改修をした場合
| 工事の内容 | □ 1 地方税法施行令附則第12条第20項に規定する基準に適合する耐震改修 |
1-2. 地方税法附則第15条の9の2第1項に規定する耐震改修をした家屋が認定長期優良住宅に該当することとなった場合
| 工事の種別及び内容 | 地震に対する安全性の向上を目的とした増築、改築、修繕又は模様替
□ 1 増築 □ 2 改築 □ 3 修繕 □ 4 模様替 |
| 工事の内容 | |
| 耐震改修を含む工事の費用の額（全体工事費） | 円 |
| 上記のうち耐震改修の費用の額 | 円 |
| 長期優良住宅建築等計画の認定主体 | |
| 長期優良住宅建築等計画の認定番号 | 第 号 |
| 長期優良住宅建築等計画の認定年月日 | 年 月 日 |
2. 熱損失防止改修工事等をした場合又は熱損失防止改修工事等をした家屋が認定長期優良住宅に該当することとなった場合
| 工事の種別及び内容 | 断熱改修工事 | 必須となる改修工事 | 窓の断熱性を高める改修工事 |
| 上記と併せて行った改修工事 | □ 1 天井等の断熱性を高める改修工事 |
| □ 2 壁の断熱性を高める改修工事 |
| □ 3 床等の断熱性を高める改修工事 |
| 断熱改修工事と併せて行った右記4から9までに掲げる設備の取替え又は取付けに係る工事 | □ 4 太陽熱利用冷温熱装置 | 型式： |
| □ 5 潜熱回収型給湯器 | 型式： |
| □ 6 ヒートポンプ式電気給湯器 | 型式： |
| □ 7 燃料電池コージェネレーションシステム | 型式： |
| □ 8 エアコンディショナー | 型式： |
| □ 9 太陽光発電設備 | 型式： |
| 工事の内容 | |
| 熱損失防止改修工事等を含む工事の費用の額(全体工事費) | 円 |
| 上記のうち熱損失防止改修工事等の費用の額 |
| ア 断熱改修工事に係る費用の額 | 円 |
| イ 断熱改修工事に係る補助金等の交付の有無 | □有 □無 |
| 「有」の場合 ウ 交付される補助金等の額 | 円 |
| ① アからウを差し引いた額 | 円 |
| エ 断熱改修工事と併せて行った4から9までに掲げる設備の取替え又は取付けに係る工事の費用の額 | 円 |
| オ エの工事に係る補助金等の交付の有無 | □有 □無 |
| 「有」の場合 カ 交付される補助金等の額 | 円 |
| ② エからカを差し引いた金額 | 円 |
| 工事費用の確認(下記③又は④のいずれかの該当するチェックボックスにレ点を入れること) |
| ③ ①の金額が60万円を超える | □左記に該当する |
| 上記③に該当しない場合④ ①の金額が50万円を超え、かつ、①と②の合計額が60万円を超える | □左記に該当する |
| 上記工事が行われ、認定長期優良住宅に該当することとなった場合 |
| 長期優良住宅建築等計画の認定主体 | |
| 長期優良住宅建築等計画の認定番号 | 第 号 |
| 長期優良住宅建築等計画の認定年月日 | 年 月 日 |