(記載要領)
1. □がある項目については、内容を確認の上、該当するものに✔を記すこと。
2. 国内外における経営資源活用の共同化に関する調査に関する省令第3条第1項第2号ロの事業活動である場合は、「2.特定事業活動の実施の状況」において、初年度申請の際に添付した様式12-2の計画の進捗についても記載すること。
3.「4.変更内容」については、経営資源活用共同化推進事業者の法人番号に変更があれば、変更前後の法人番号も記載すること。
別紙4-1のタスクの株式取得等
別紙4-2
特別新事業開拓事業者の総株主の議決権の保有の状況
経営資源活用共同化推進事業者による特別新事業開拓事業者の株式の取得が、国内外における経営資源活用の共同化に関する調査に関する省令第3条第1項第2号ロに掲げる事項の実施を伴うものである場合、第4条第2項の申請時における特別新事業開拓事業者の総株主の議決権の保有の状況については以下の通りである。
| 議決権変 | 議決権割 | 株式の種 | 取得・譲 | 議決権変 | 総株主の | 議決権変 | 摘要 |
| 更日 | 合変更理 | 類 | 渡・その | 渡・その | 他で変動 | 更後に保 | 議決権の | 更後の議 |
| 由(取 | | 他) | した議決 | 有する議 | 数 | 決権の保 |
| 得・譲 | | | 権の数 | 決権の数 | | 有割合 |
| (例) | 取得 | 普通株式 | 160 | 160 | 400 | 40% | セカソダ |
| 2027年 | | | | | | | リー取引 |
| 5月1日 | | | | | | | |
経営資源活用共同化推進事業者による、当社の総株主の議決権の状況に相違ないことを確認した。
年 月 日
法人番号
名 称
住 所
代表者の氏名
(備考)
用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。