別紙3
特別新事業開拓事業者の株式の状況等
(証明を受けた時の文書番号)において、経済産業大臣の証明を受けた経営資源活用の共
同化に関する事項について、下記のとおり、報告します。
1. 経済産業大臣の証明を受けた特別新事業開拓事業者の株式の移動や配当等、特別勘定取
崩し事由の有無
□ 該当有り
□ 該当無し
(注)「該当有り」の場合にのみ2を記載。
2. 特別勘定取崩し事由に該当する特別新事業開拓事業者の株式の状況
(1) 特別勘定取崩し事由があった特別新事業開拓事業者の名称及び特別勘定取崩し額
(2) 特別勘定取崩し事由
□ 特定株式の全部又は一部を有しなくなった
□ 特定株式につき配当を受けた
□ 特定株式の帳簿価額を減額した(減額とは税務上の簿価の減額を指す)
□ 特定株式を組合財産とする投資事業有限責任組合等の出資額割合の変更があった
□ 特定株式に係る特別新事業開拓事業者が解散した
□ 対象法人(経営資源活用共同化推進事業者)が解散した
□ 特別勘定の金額を任意に取り崩した
□ 対象法人(経営資源活用共同化推進事業者)と特殊の関係のある組合の各組合員の出
資割合に変更があった
□ 議決権株式の割合が過半数となった後、保有する議決権株式の割合が過半数を下回っ
た
□ 特定株式の取得の日から起算して3年を経過する日までに特別新事業開拓事業者の
総株主の議決権株式の割合が過半数を超えなかった
(注) 該当事項が複数存在する場合は、特別新事業開拓事業者ごとに本紙を提出する必要が
ある。
(備考)
用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
(記載要領)
□がある項目については、内容を確認の上、該当するものに✔を記すこと。