別紙様式第七(第十六条関係)
防衛省共済組合 市ヶ谷センター所属所長殿
(実施機関の長)
高額療養費に関する通知書( 年 月分)
次のとおり通知する。
| ①本人欄 | ②被扶養者欄 |
| 番号 | 所属 | 階級 | 氏名(生年月日) | 金額 | 備考 | 氏名 | 金額 | 備考 |
| | | ( 年 月 日) | 円 | | | 円 | |
| | | | | | | 円 | |
| | | | | | | 円 | |
| | | ( 年 月 日) | 円 | | | 円 | |
| | | | | | | 円 | |
| | | | | | | 円 | |
| | | ( 年 月 日) | 円 | | | 円 | |
| | | | | | | 円 | |
| | | | | | | 円 | |
枚中の 枚目
備考
1 この通知書は、自衛官等が療養を受けた月ごとに作成し、電子メールで送信する。
2 自己負担額が21,000円以上のものを入力する。該当者がない場合は「該当者なし」と入力する。
3 金額欄には自己負担額(令第17条の6第1項第2号に規定するなお負担すべき額があった場合は、その費用の額)を入力する。
4 備考欄には令第17条の6第1項第1号以外に該当する場合その適用される条、項及び号の番号を入力する。
5 該当者ごとの診療報酬請求書(写)をPDF形式で添付して送信する。
6 共済組合からは、被扶養者欄に記入の上電子メールにて返信される。
別紙様式第七(第十六条関係)
防衛省共済組合 支部長殿
(実施機関の長)
高額療養費に関する通知書( 年 月分)
次のとおり通知する。
| ①本人欄 | ②被扶養者欄 |
| 番号 | 所属 | 階級 | 氏名(生年月日) | 金額 | 備考 | 氏名 | 金額 | 備考 |
| | | ( 年 月 日) | 円 | | | 円 | |
| | | | | | | 円 | |
| | | | | | | 円 | |
| | | ( 年 月 日) | 円 | | | 円 | |
| | | | | | | 円 | |
| | | | | | | 円 | |
| | | ( 年 月 日) | 円 | | | 円 | |
| | | | | | | 円 | |
| | | | | | | 円 | |
枚中の 枚目
備考
1 この通知書は、自衛官等が療養を受けた月ごとに作成し、送付する。ただし、書面で行う場合には、3部作成し、うち2部を送付する。
2 自己負担額が21,000円以上のものを入力する。該当者がない場合は「該当者なし」と入力する。
3 金額欄には自己負担額(令第17条の6第1項第2号に規定するなお負担すべき額があった場合は、その費用の額)を入力する。
4 備考欄には令第17条の6第1項第1号以外に該当する場合その適用される条、項及び号の番号を入力する。
5 該当者ごとの診療報酬請求書(写)をPDF形式で添付して送信する。
6 共済組合からは、被扶養者欄に記入の上返送される。
7 用紙寸法 日本工業規格A列4番