様式第十一号の二(第十二条第八十二号関係)(適合基準日:令和九年四月一日)
NN●●年●●月●●日
999-9999
○○県○○市○○町○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○
△△△△マンションXXXX号室○○○○○
○○ ○○様
請求先
●●長
●● ●●(職務代理人)
還付請求書
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
N
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
N
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
■請求者情報
| 請求日 | 年月日 |
| 請求者 | 住所(所在地) | |
| 氏名(名称) | | 連絡先(電話番号) | (日中の連絡先を記入してください) |
■振込先口座情報
| 利用口座受取 | 公金受取口座を利用します |
| 以外の金融機関 | ゆうちょ銀行 | 金融機関名 | 1 銀
2 金
3 農協
4 ( ) | 支店名 | 1 本店
2 支店
3 ( ) |
| 金融機関コード | 支店コード | 口座番号(右づめ) | 口座種別 | 1 普通 | 2 当座 | 3 貯蓄 | 4 その他 |
| 9900 | 1 | 記号 | 0 の | 番号(右づめ) | 預金種目 | 1 普通 |
(注意) ゆうちょ銀行の通帳記号と通帳番号の間に1桁の数字がある場合、その数字は記入不要です。
公金受取口座設定済かつ公金受取口座利用意思がある場合、口座情報は記入不要です。公金受取口座利用欄にチェック印を記載してください。
■還付金情報
| 納税義務者 | NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 還付金額 | ZZ,ZZZ,ZZZ,ZZ9円 | 過誤納発生の理由 | NNNNNNNNNN |
| 年度 | NNNNNNNNNNNNNNN |
| 税目 | NNNNNNNNNN | 通知書番号 | XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
| 過誤納番号 | 備考 |
| X X X X X X X X X X | NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |