様式第10の3(第21条第2項関係)
特定系統設置交付金算定のための届出書
年月日
電力広域的運営推進機関殿
届出者住所(〒ー)
(ふりがな)
名称
(法人番号:
(ふりがな))
代表者氏名
電話番号()ー
再生可能エネルギー電気の利用の促進に関する特別措置法第28条の2第2項において準用する第28条第3項の規定により、次のとおり系統電気工作物の設置に要する費用の額を届け出ます。
| 届出内容 | 備考 |
| 1.特定系統設置交付金の交付を受けようとする再生可能エネルギー電気の利用の促進に資する変電用又は送電用の電気工作物の名称 | |
| 2.当該電気工作物の設置箇所 | |
| 3.当該電気工作物の工事開始日 | |
| 4.当該電気工作物の使用開始日 | |
| 5.当該電気工作物の設置に要する費用のうち当該年度に要する費用の額及び費用項目ごとの内訳 | |
(注)費用項目ごとの内訳には、支払利息、債務保証料及び損害保険料並びみに再生可能エネルギー電気の利用の促進に関する特別措置法施行規則第22条第2項第2号に規定する額を記載する。
<備考>
用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。図面、表等やむを得ないものは日本産業規格A3とすること。必要に応じて、詳細資料を添付すること。