その他令和8年1月30日

国会議員互助年金法施行規則関係書式（総代者選任届、遺族扶助年金転給請求書）

掲載日
令和8年1月30日
号種
号外
原文ページ
p.27
出典：官報発行サイトの掲載情報を加工しています。AI 抽出や OCR に誤りが含まれる可能性があるため、 重要な確認は公式原文を基準にしてください。
抽出された基本情報
発行機関総務省

本文と原文の対照

まず左側の本文を読み、必要な箇所だけ原文ページで確認できる構成です。

← 同日の官報に戻る
原文対照の表示オプション

国会議員互助年金法施行規則関係書式（総代者選任届、遺族扶助年金転給請求書）

令和8年1月30日|p.27

本文はAI抽出です。左の段落を選ぶと、右側の官報原文画像で該当箇所を照合できます。

公式原文ありAI抽出画像照合可誤りを報告
備考表中の「」の記載及び対象規定の二重傍線を付した標記部分を除く全体に付した傍線は注記である。
第十四号書式(第二条関係)
総代者選任届
互助年金の裁定の請求及び支給の請求については、
(氏名)を次の者全員の総代者とします。
年月日
(次の欄は、各自が記入してください。)
総代者氏名国会議員との続柄
同順位者甲氏名国会議員との続柄
同順位者甲の個人番号(マイナンバー)私は、総務大臣が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律別表の主務省令で定める事務を定める命令(平成26年内閣府・総務省令第5号)第60条の2第1号に規定する事務を処理するために限って、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令(令和6年デジタル庁・総務省令第9号)第149条第2号に規定する市町村民税に関する情報及び同条第3号に規定する年金給付関係情報について取得することに同意します。
同順位者甲本人の署名
同順位者乙氏名国会議員との続柄
同順位者乙の個人番号(マイナンバー)私は、総務大臣が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律別表の主務省令で定める事務を定める命令(平成26年内閣府・総務省令第5号)第60条の2第1号に規定する事務を処理するために限って、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令(令和6年デジタル庁・総務省令第9号)第149条第2号に規定する市町村民税に関する情報及び同条第3号に規定する年金給付関係情報について取得することに同意します。
同順位者乙本人の署名
第十一号書式(第二条関係)
遺族扶助年金転給請求書
下記遺族扶助年金権者の遺族扶助年金の停止期間中遺族扶助年金を転給されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣殿
年月日
(フリガナ)請求者氏名
個人番号(マイナンバー)私は、総務大臣が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律別表の主務省令で定める事務を定める命令(平成26年内閣府・総務省令第5号)第60条の2第1号に規定する事務を処理するために限って、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令(令和6年デジタル庁・総務省令第9号)第149条第2号に規定する市町村民税に関する情報及び同条第3号に規定する年金給付関係情報について取得することに□同意します。□同意しません。※いずれかのチェック欄に✔印を記入してください。
遺族扶助年金権者氏名
停止事由(次の該当する番号に○印をつけてください。)(1)3年以下の拘禁刑又は令和4年改正前の刑法の懲役若しくは禁錮に処せられたこと。(2)1年以上所在不明であること。(3)60歳未満の夫であること。
請求者の国会議員との続柄
現住所郵便番号都道府県(電話番号--)
第十四号書式(第二条関係)
総代者選任届
互助年金互助一時金の裁定の請求及び支給の請求については、
(氏名)を次の者全員の総代者とします。
年月日
(次の欄に各自が氏名及び続柄を記入してください。)
氏名国会議員との続柄
氏名国会議員との続柄
氏名国会議員との続柄
第十一号書式(第二条関係)
遺族扶助年金転給請求書
下記遺族扶助年金権者の遺族扶助年金の停止期間中遺族扶助年金を転給されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣殿
年月日
(フリガナ)請求者氏名
遺族扶助年金権者氏名
停止事由(次の該当する番号に○印をつけてください。)(1)3年以下の拘禁刑又は令和4年改正前の刑法の懲役若しくは禁錮に処せられたこと。(2)1年以上所在不明であること。(3)60歳未満の夫であること。
請求者の国会議員との続柄
現住所郵便番号都道府県(電話番号--)
読み込み中...
国会議員互助年金法施行規則関係書式（総代者選任届、遺族扶助年金転給請求書） - 第27頁
テキスト領域
選択中
非公開 (PII)

関連するその他