第七号書式(第二条関係)
遺族扶助年金請求書
遺族扶助年金を裁定されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
| 個人番号
(マイナンバー) | |
| 個人番号
(マイナンバー)を
利用した情報
取得の同意 | 私は、総務大臣が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律
別表の主務省令で定める事務を定める命令(平成26年内閣府・総務省令第5号)第60条の2第1号
に規定する事務を処理するために限って、行政手続における特定の個人を識別するための
番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令
(令和6年デジタル庁・総務省令第9号)第149条第2号に規定する市町村民税に関する情報及び
同条第3号に規定する年金給付関係情報について取得することに
□同意します。□同意しません。
※いずれかのチェック欄に✔印を記入してください。 |
| 請求者の国会議員との続柄 |
| 前遺族扶助
年金権者氏名 | |
| 失権年月日 | 年 月 日 |
| 現 住 所 | 郵便番号 □□□-□□□□
都道
府県
(電話番号 - - ) |
第六号書式(第二条関係)
遺族扶助年金請求書
遺族扶助年金を裁定されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
| 個人番号
(マイナンバー) | |
| 個人番号
(マイナンバー)を
利用した情報
取得の同意 | 私は、総務大臣が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律
別表の主務省令で定める事務を定める命令(平成26年内閣府・総務省令第5号)第60条の2第1号
に規定する事務を処理するために限って、行政手続における特定の個人を識別するための
番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令
(令和6年デジタル庁・総務省令第9号)第149条第2号に規定する市町村民税に関する情報及び
同条第3号に規定する年金給付関係情報について取得することに
□同意します。□同意しません。
※いずれかのチェック欄に✔印を記入してください。 |
| 国会議員の氏名 | | 国会議員
との続柄 | |
| 死亡年月日 | 年 月 日 |
| 現 住 所 | 郵便番号 □□□-□□□□
都道
府県
(電話番号 - - ) |
第七号書式(第二条関係)
遺族扶助年金請求書
遺族扶助年金を裁定されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
| 請求者の国会議員との続柄 |
| 前遺族扶助
年金権者氏名 | |
| 失権年月日 | 年 月 日 |
| 現 住 所 | 郵便番号 □□□-□□□□
都道
府県
(電話番号 - - ) |
第六号書式(第二条関係)
遺族扶助年金請求書
遺族扶助年金を裁定されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
| 国会議員の氏名 | | 国会議員
との続柄 | |
| 死亡年月日 | 年 月 日 |
| 現 住 所 | 郵便番号 □□□-□□□□
都道
府県
(電話番号 - - ) |