その他令和8年1月30日

加給(加算)の原因となる遺族の生計関係申立書（第四十三号書式）及び加給の原因となる家族の生計関係申立書（第四十一号書式）

掲載日
令和8年1月30日
号種
号外
原文ページ
p.21
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AI要点

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に基づく書式

抽出された基本情報
発行機関総務省

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加給(加算)の原因となる遺族の生計関係申立書（第四十三号書式）及び加給の原因となる家族の生計関係申立書（第四十一号書式）

令和8年1月30日|p.21

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第四十三号書式
加給(加算)の原因となる遺族の生計関係申立書
加給(加算)の原因となる遺族の氏名フリガナ公務員との続柄
加給(加算)の原因となる遺族の個人番号(マイナンバー)
加給(加算)の原因となる遺族の個人番号(マイナンバー)を利用した情報取得の同意私は、総務大臣が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律別表の主務省令で定める事務を定める命令(平成26年内閣府・総務省令第5号)第2条の2第1号に規定する事務を処理するために限って、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令(令和6年デジタル庁・総務省令第9号)第6条第2号に規定する市町村民税に関する情報及び同条第3号に規定する年金給付関係情報について取得することに同意します。
加給(加算)の原因となる遺族本人の署名
(次の該当する番号に○印をつけてください。)
この遺族は、公務員の死亡当時、公務員と{(1)同居していた。(2)別居していた。
((2)に○印をつけた方は、下の[]欄に公務員との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)
(次の該当する番号に○印をつけてください。)
この遺族は、現在、請求者と{(1)同居している。(2)別居している。
((2)に○印をつけた方は、下の[]欄に請求者との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)
上記のとおり申し立てます。
年月日
申立者氏名
第四十一号書式
加給の原因となる家族の生計関係申立書
加給の原因となる家族の氏名フリガナ
加給の原因となる家族の個人番号(マイナンバー)
加給の原因となる家族の個人番号(マイナンバー)を利用した情報取得の同意私は、総務大臣が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律別表の主務省令で定める事務を定める命令(平成26年内閣府・総務省令第5号)第2条の2第1号に規定する事務を処理するために限って、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令(令和6年デジタル庁・総務省令第9号)第6条第2号に規定する市町村民税に関する情報及び同条第3号に規定する年金給付関係情報について取得することに同意します。
加給の原因となる家族本人の署名
(次の該当する番号に○印をつけてください。)
この家族は、公務員(私)と{(1)同居している。(2)別居している。
((2)に○印をつけた方は、下の[]欄に公務員との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)
上記のとおり申し立てます。
年月日
申立者氏名
第四十三号書式
加給(加算)の原因となる遺族の生計関係申立書
加給(加算)の原因となる遺族の氏名フリガナ公務員との続柄
(次の該当する番号に○印をつけてください。)
この遺族は、公務員の死亡当時、公務員と{(1)同居していた。(2)別居していた。
((2)に○印をつけた方は、下の[]欄に公務員との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)
(次の該当する番号に○印をつけてください。)
この遺族は、現在、請求者と{(1)同居している。(2)別居している。
((2)に○印をつけた方は、下の[]欄に請求者との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)
上記のとおり申し立てます。
年月日
申立者氏名
第四十一号書式
加給の原因となる家族の生計関係申立書
加給の原因となる家族の氏名フリガナ
(次の該当する番号に○印をつけてください。)
この家族は、公務員(私)と{(1)同居している。(2)別居している。
((2)に○印をつけた方は、下の[]欄に公務員との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)
上記のとおり申し立てます。
年月日
申立者氏名
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加給(加算)の原因となる遺族の生計関係申立書（第四十三号書式）及び加給の原因となる家族の生計関係申立書（第四十一号書式） - 第21頁
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