| 総代者選任届 |
| 恩給の請求及び支給の請求については、( 氏 名 )を次の者全員の総代者とします。年 月 日 |
| (次の欄は、各自が記入してください。) |
| 総代者氏名 | 公務員との続柄 |
| 同順位者甲氏名 | 公務員との続柄 |
| 同順位者甲の個人番号(マイナンバー) | |
| 同順位者甲の個人番号(マイナンバー)を利用した情報取得の同意 | 私は、総務大臣が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律別表の主務省令で定める事務を定める命令(平成26年内閣府・総務省令第5号)第2条の2第1号に規定する事務を処理するために限って、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令(令和6年デジタル庁・総務省令第9号)第6条第2号に規定する市町村民税に関する情報及び同条第3号に規定する年金給付関係情報について取得することに同意します。同順位者甲本人の署名 |
| 同順位者乙氏名 | 公務員との続柄 |
| 同順位者乙の個人番号(マイナンバー) | |
| 同順位者乙の個人番号(マイナンバー)を利用した情報取得の同意 | 私は、総務大臣が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律別表の主務省令で定める事務を定める命令(平成26年内閣府・総務省令第5号)第2条の2第1号に規定する事務を処理するために限って、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令(令和6年デジタル庁・総務省令第9号)第6条第2号に規定する市町村民税に関する情報及び同条第3号に規定する年金給付関係情報について取得することに同意します。同順位者乙本人の署名 |