第十六号書式
一時扶助料請求書
一時扶助料を給与されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
| 個人番号(マイナンバー) | |
| 個人番号(マイナンバー)を利用した情報取得の同意 | 私は、総務大臣が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律別表の主務省令で定める事務を定める命令(平成26年内閣府・総務省令第5号)第2条の2第1号に規定する事務を処理するために限って、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令(令和6年デジタル庁・総務省令第9号)第6条第2号に規定する市町村民税に関する情報及び同条第3号に規定する年金給付関係情報について取得することに□同意します。□同意しません。※いずれかのチェック欄口に✔印を記入してください。 |
| 公務員(旧軍人等)氏名 | 公務員 |
| 死亡年月日 | 年 月 日 との続柄 |
| 現住所 | 郵便番号 -都道府県(電話番号 - - ) |
第十五号書式
扶助料転給請求書
下記扶助料権者の扶助料の停止期間中扶助料を転給されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
| 個人番号(マイナンバー) | |
| 個人番号(マイナンバー)を利用した情報取得の同意 | 私は、総務大臣が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律別表の主務省令で定める事務を定める命令(平成26年内閣府・総務省令第5号)第2条の2第1号に規定する事務を処理するために限って、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令(令和6年デジタル庁・総務省令第9号)第6条第2号に規定する市町村民税に関する情報及び同条第3号に規定する年金給付関係情報について取得することに□同意します。□同意しません。※いずれかのチェック欄口に✔印を記入してください。 |
| 扶助料権者氏名 | |
| 停止事由 | (次の該当する番号に○印をつけてください。)(1)3年以下の拘禁刑又は令和4年改正前の刑法の懲役若しくは禁錮に処せられたこと。(2)1年以上所在不明であること。(3)60歳未満の夫であること。 |
| 請求者の公務員との続柄 | |
| 現住所 | 郵便番号 -都道府県(電話番号 - - ) |
第十六号書式
一時扶助料請求書
一時扶助料を給与されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
| 公務員(旧軍人等)氏名 | 公務員 |
| 死亡年月日 | 年 月 日 との続柄 |
| 現住所 | 郵便番号 -都道府県(電話番号 - - ) |
第十五号書式
扶助料転給請求書
下記扶助料権者の扶助料の停止期間中扶助料を転給されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
| 扶助料権者氏名 | |
| 停止事由 | (次の該当する番号に○印をつけてください。)(1)3年以下の拘禁刑又は令和4年改正前の刑法の懲役若しくは禁錮に処せられたこと。(2)1年以上所在不明であること。(3)60歳未満の夫であること。 |
| 請求者の公務員との続柄 | |
| 現住所 | 郵便番号 -都道府県(電話番号 - - ) |