その他令和8年1月30日

第十一号書式（扶助料証書書換請求書）（4件）

掲載日
令和8年1月30日
号種
号外
原文ページ
p.17
出典：官報発行サイトの掲載情報を加工しています。AI 抽出や OCR に誤りが含まれる可能性があるため、 重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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第十一号書式（扶助料証書書換請求書）（4件）

令和8年1月30日|p.17

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第十一号書式
扶助料証書書換請求書
扶助料証書を書き換えられたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
失権した者の氏名
失権した者の個人番号(マイナンバー)
※失権事由が婚姻の場合に記入してください。
失権年月日 年 月 日
現住所 郵便番号 -
都道府県
(電話番号 - - )
第九号書式
傷病者遺族特別年金請求書
傷病者遺族特別年金を給与されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
個人番号(マイナンバー)
私は、総務大臣が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律別表の主務省令で定める事務を定める命令(平成26年内閣府・総務省令第5号)第2条の2第1号に規定する事務を処理するために限って、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令(令和6年デジタル庁・総務省令第9号)第6条第2号に規定する市町村民税に関する情報及び同条第3号に規定する年金給付関係情報について取得することに□同意します。□同意しません。
※いずれかのチェック欄口に✔印を記入してください。
公務員(旧軍人等)氏名公務員との続柄
死亡年月日 年 月 日
現住所 郵便番号 -
都道府県
(電話番号 - - )
第十一号書式
扶助料証書書換請求書
扶助料証書を書き換えられたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
失権した者の氏名
失権年月日 年 月 日
現住所 郵便番号 -
都道府県
(電話番号 - - )
第九号書式
傷病者遺族特別年金請求書
傷病者遺族特別年金を給与されたく、証拠書類を添えて請求します。
総務大臣 殿
年 月 日
(フリガナ)
請求者氏名
公務員(旧軍人等)氏名公務員との続柄
死亡年月日 年 月 日
現住所 郵便番号 -
都道府県
(電話番号 - - )
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第十一号書式（扶助料証書書換請求書）（4件） - 第17頁
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