別記様式第六(第四条関係)
土地等売買等届出書
内閣総理大臣 殿
年 月 日
| 譲渡者等 | 住所・所在地 |
| (売主等) | 氏名・名称 |
| 代表者の氏名(法人の場合) |
| 連絡先 |
| 譲受者等 | 担当者の氏名(法人の場合) |
| (買主等) | 住所・所在地 |
| 氏名・名称 |
| 国籍等 |
| 代表者の氏名(法人の場合) |
| 連絡先 |
| 担当者の氏名(法人の場合) |
重要施設周辺及び国境離島等における土地等の利用状況の調査及び利用の規制等に関する法律第13条第3項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
1 譲受者等(買主等)に関する事項(法人の場合)
① 法人の代表者が外国人等である場合、その国籍等
上記①に該当しない場合は、右欄をチェック □非該当
② 役員の過半数を同一の国籍等を有する外国人が占める場合、その国籍等
上記②に該当しない場合は、右欄をチェック □非該当
③ 議決権の過半数を同一の国籍等を有する外国人等が占める場合、その国籍等
上記③に該当しない場合は、右欄をチェック □非該当
2 土地等に関する事項(一つの行につき、土地は一筆ごと、建物は一棟ごとに200㎡以上のものを記載)
| 所在(地番(家屋番号)) | 面積(床面積) | 利用の現況 | 持分(※) |
□土地
□建物 | m² | | / |
□土地
□建物 | m² | | / |
□土地
□建物 | m² | | / |
□土地
□建物 | m² | | / |
□土地
□建物 | m² | | / |
(※)土地等の持分の一部を移転する場合は、移転する持分(合計)を記載
3 所有権等の種別・内容 □所有権の移転 □その他( )の□移転 □設定(内容: )
4 利用目的
①以下のいずれかのうち、当てはまるものを全て選択
([共同住宅]及び[店舗・事務所・商業施設]にあっては地上階を記載すること)
□一戸建て住宅 □共同住宅(地上 階)
□店舗・事務所・商業施設(地上 階) □社会福祉施設
□駐車場 □工場 □倉庫
□発電用施設 □蓄電用施設 □資材置場
□田・畑 □山林 □現況保有
□その他
「その他」にチェックを入れた場合は、具体的な利用目的を記載
②土地等の利用者について、当てはまるものを全て選択
□譲受者等(買主等)が①の施設等を自ら利用(現況保有を含む。)
□譲受者等(買主等)以外の者が①の施設等を利用(売却、賃貸等を含む。)
5 契約が成立した日 年 月 日
6 事後届出事由 □調停 □和解 □競売