様式第4 (第5条第1項関係)
仲裁申請書
年 月 日
電気通信紛争処理委員会委員長 殿
郵便番号
(ふりがな)
住 所
(ふりがな)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。)
登録年月日又は届出年月日及び登録番号又は届出番号(申請者が電気通信事業法第164条第1項第3号に掲げる電気通信事業を営む者であるときは、記載を要しない。)
連絡先(連絡のとれる電話番号等を記載すること。担当部署等がある場合は、当該担当部署名等を記載すること。)
(協定又は契約(注1))に関する協議が不調のため、電気通信事業法(関連条項(注1))の規定により、次のとおり仲裁を申請します。
| 当事者の氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)及び住所 | |
| 仲裁判断を求める事項(注2) | |
| 協議の不調の理由及び協議の経過 | |
| その他参考となる事項 | |
注1 次の区分により、該当する協定又は契約及び電気通信事業法の関連条項を記載すること。
| 卸電気通信役務の提供に関する契約 | 第156条第2項 |
| 電気通信役務の円滑な提供の確保のためにその締結が必要な協定又は契約 | 第157条第1項 |
| 電気通信事業法第164条第1項第3号に掲げる電気通信事業を営むに当たって利用すべき電気通信役務の提供に関する契約 | 第157条の2第1項 |
2 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
様式第4 (第5条第1項関係)
仲裁申請書
年 月 日
電気通信紛争処理委員会委員長 殿
郵便番号
(ふりがな)
住 所
(ふりがな)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。)
登録年月日又は届出年月日及び登録番号又は届出番号(申請者が電気通信事業法第164条第1項第3号に掲げる電気通信事業を営む者であるときは、記載を要しない。)
連絡先(連絡のとれる電話番号等を記載すること。担当部署等がある場合は、当該担当部署名等を記載すること。)
(協定又は契約(注1))に関する協議が不調のため、電気通信事業法(関連条項(注1))の規定により、次のとおり仲裁を申請します。
| 当事者の氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)及び住所 | |
| 仲裁判断を求める事項(注2) | |
| 協議の不調の理由及び協議の経過 | |
| その他参考となる事項 | |
注1 次の区分により、該当する協定又は契約及び電気通信事業法の関連条項を記載すること。