様式第1 (第4条第1項関係)
あっせん申請書
年月日
電気通信紛争処理委員会委員長 殿
郵便番号
(ふりがな)
住所
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名を記載すること。)
登録年月日又は届出年月日及び登録番号又は届出番号(申請者が電気通信事業法第164条第1項第3号に掲げる電気通信事業を営む者であるときは、記載を要しない。)
連絡先(連絡のとれる電話番号等を記載すること。担当部署等がある場合は、当該担当部署名等を記載すること。)
(協定又は契約(注1))に関する協議が不調のため電気通信事業法(関連条項(注1))の規定により、次のとおりあっせんを申請します。
| 当事者の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)及び住所 |
| あっせんを求める事項 |
| 協議の不調又は不能の理由及び協議の経過 |
| その他参考となる事項 |
注1 次の区分により、該当する協定又は契約及び電気通信事業法の関連条項を記載すること。
| 協定又は契約 | 関連条項 |
| 電気通信設備の接続に関する協定 | 第154条第1項 |
| 電気通信設備又は電気通信設備設置用工作物の共用に関する協定 | 第156条第1項 |