重大な事故報告書(詳報)
年 月 日
総務大臣殿
郵便番号
(ふりがな)
住 所
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名を記載すること。)
認定年月日及び認定番号
法人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番
号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号)第
2条第16項に規定する法人番号がある場合は、記載
すること。)
担当部署名(担当部署がある場合は、名称を記載すること。)
電話番号及び電子メールアドレス(連絡のとれる電話番号及び
電子メールアドレスを記載す
ること。なお、担当部署等が
ある場合は、当該担当部署等
の電話番号及び電子メールア
ドレスを記載すること。)
| 発生年月日及び時刻並びに発生を知った年月日及び時刻 | | 復旧年月日 | |
| 発生場所 | |
| 事故の全体概要 | |
| 事故の原因となつた鉄塔等の種類 | |
| 事故が影響を与えた認定鉄塔等提供役務の提供の相手方の氏名又は名称 | |
| 措置模様(事故対応状況) | |
| 発生原因 | |
| 再発防止策 | |
| その他参考となる事項 | |
注1 「発生場所」の欄は、当該事故の原因となつた鉄塔等の設置場所(住所・建物名等)を記載すること。
2「事故の原因となつた鉄塔等の種類」の欄は、鉄塔、鉄柱等(第54条の2第2号及び第3号に掲げる工作物)、管路、とう道又はそれらの附属設備(同条第4号、第5号及び第6号に掲げる工作物)等の種類を記載すること。
3「措置模様(事故対応状況)」の欄は、当該事故の発生時、認知時、復旧作業経過及び後日対応等に応じた措置模様を、日時及び対応者とともに記載すること。
4「発生原因」の欄は、当該事故の発生の原因を記載すること。また、当該事故の発生した鉄塔等の管理工程(設計、工事、維持・運用等)についても記載すること。
5「再発防止策」の欄は、当該事故に係る再発防止策及び同様の事故の発生を防ぐための再発防止策並びにそれらの実施完了日又は実施予定時期を記載すること。