様式第38の37 (第54条の16関係)
認定鉄塔等提供役務の提供に関する契約裁定申請書
年 月 日
総務大臣 殿
郵便番号
(ふりがな)
住 所
[新設]
[新設]
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名を記載すること。)
登録年月日又は届出年月日及び登録番号又は届出番号
法人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号)第2条第16項に規定する法人番号がある場合は、記載すること。)
担当部署名(担当部署がある場合は、名称を記載すること。)
電話番号及び電子メールアドレス(連絡のとれる電話番号及び電子メールアドレスを記載すること。なお、担当部署等がある場合は、当該担当部署等の電話番号及び電子メールアドレスを記載すること。)
認定鉄塔等提供事業の提供に関する契約の締結の協議が不調のため、電気通信事業法(注1)の規定により、次のとおり裁定を申請します。
| 当事者の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)及び住所 |
| 裁定を求める理由 |
| 予定する契約の期間 |
| 協議の不調の理由及び協議の経過 |
| 契約の締結の協議に関する命令を経ている場合は、その年月日 |
| その他参考となる事項 |
注1 次に掲げる条項のうち、該当するものを記載すること。
(1) 法第143条の13第6項において準用する同法第35条第3項
(2) 法第143条の13第6項において準用する同法第35条第4項
2 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
様式第38の38 (第54条の17第2項関係)
[新設]