2 外国法人等である場合において、国内における代表者又は国内における代理人の氏名又は名称及び国内の住所等
| 国内における代表者又は国内における代理人の氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名） | |
| 国内の住所 | |
| 電話番号及び電子メールアドレス（担当部署がある場合は、当該担当部署に連絡のとれる電話番号及び電子メールアドレスを記載すること。） | |
3 譲渡し及び譲受け後の鉄塔等提供事業の業務区域及び鉄塔等提供事業の用に供する鉄塔等の種類並びに鉄塔等提供役務の提供の相手方の氏名又は名称
| 鉄塔等提供事業の業務区域 | 鉄塔等の種類 | 相手方の氏名又は名称 |
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注1 鉄塔等提供事業の業務区域は、鉄塔等提供役務の提供を受けることが可能となる鉄塔等の設置の区域を記載すること。
2 鉄塔等提供事業の業務区域は、都道府県市町村（特別区にあつては区、地方自治法第252条の19第1項の指定都市にあつては区又は総合区）を単位として記載すること。都道府県の全部を鉄塔等提供事業の業務区域とする場合は当該都道府県名を、全国を鉄塔等提供事業の業務区域とする場合は全国と記載すること。
3 鉄塔等の種類は、鉄塔等のうち、鉄塔、鉄柱等（第54条の2第2号及び第3号に掲げる工作物）、管路、とう道等の種類を記載すること。
4 相手方の氏名又は名称は、鉄塔等提供事業の業務区域ごとに全ての相手方について記載すること。
4 譲渡し及び譲受け後の鉄塔等提供役務の提供の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名
5 譲渡し及び譲受けに係る情報
| 譲渡年月日 | |
| 譲渡する認定鉄塔等提供事業者の認定年月日及び認定番号 | |
| 譲渡しの理由 | |
注 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。