様式第38の30 (第54条の11第2項関係)
役員変更報告書
年 月 日
総務大臣殿
郵便番号
(ふりがな)
住 所
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名を記載す
ること。)
認定年月日及び認定番号
法人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番
号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号)第
2条第16項に規定する法人番号がある場合は、記載
すること。)
担当部署名(担当部署がある場合は、名称を記載すること。)
電話番号及び電子メールアドレス(連絡のとれる電話番号及び
電子メールアドレスを記載す
ること。なお、担当部署等が
ある場合は、当該担当部署等
の電話番号及び電子メールア
ドレスを記載すること。)
役員に変更があつたので、電気通信事業法第166条第1項及び電気通信事業法施行規則第54条
の11第2項の規定により、報告します。
注 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。