別紙様式第23号（第36条の2第3項関係）
(日本産業規格A4)
年 月 日
(第1面) [略]
(第2面)
7. 特例適用終了日における特例適用終了資金移動業に係る履行保証金の額、保全金額、信託財産の額、履行保証人債務引受額、履行保証人保証額、履行保証金弁済信託額及び履行保証金弁済信託契約に基づき信託されている信託財産の額又はこれらの見込額
[[1]~(3) 略]
(4) 現に締結している履行保証人債務引受契約の内容
(記載上の注意)
「契約金額」は、履行保証人債務引受契約において、履行保証人適格者が引き受ける為替取引に関する債務の上限額を記載すること。
(5) 現に締結されている履行保証人保証契約の内容
(記載上の注意)
法第53条第2項に基づく未達債務の額等に関する報告書その他の財務（支）局長に提出した書類における特例対象資金移動業に係る直近の供託している履行保証金又は締結している履行保証金保全契約若しくは履行保証金信託契約に係る記載と「特例適用開始日における特例対象資金移動業に係る履行保証金の額、保全金額及び信託財産の額又はこれらの見込額」の記載が異なるときは、その異なる内容について参考となる書面を第2面の次に添付すること。
(記載上の注意)
「契約金額」は、履行保証人保証契約の締結の委託に係る契約において、履行保証人適格者が保証する為替取引に関する債務の上限額を記載すること。
(6) 現に締結している履行保証金弁済信託契約の内容
| 契約の相手方 | 契約年月日 | 契約対象期間 | 信託財産の額 | 種別 |
| | | 円( 年 月 日現在) | |
| | | | |
| | | | |
(記載上の注意)
「特例適用終了日における特例適用終了資金移動業に係る履行保証金の額、保全金額、信託財産の額、履行保証人債務引受額、履行保証人保証額、履行保証金弁済信託額及び履行保証金弁済信託契約に基づき信託されている信託財産の額又はこれらの見込額」は、特例適用終了日における特例適用終了資金移動業に係る資産保全の状況について記載すること。また、法第53条第2項に基づく未達債務の額等に関する報告書その他の財務（支）局長に提出した書類における特例適用終了資金移動業に係る直近の供託している履行保証金、締結している履行保証金保全契約、履行保証金信託契約、履行保証人債務引受契約若しくは履行保証金弁済信託契約又は委託に基づき締結している履行保証人保証契約に係る記載と「特例適用終了日における特例適用終了資金移動業に係る履行保証金の額、保全金額、信託財産の額、履行保証人債務引受額、履行保証人保証額、履行保証金弁済信託額及び履行保証金弁済信託契約に基づき信託されている信託財産の額又はこれらの見込額」の記載（種別の記載を除く。）が異なるときは、その異なる内容について参考となる書面を第2面の次に添付すること。
[加える。]
(記載上の注意)
「特例適用終了日における特例適用終了資金移動業に係る履行保証金の額、保全金額及び信託財産の額又はこれらの見込額」は、特例適用終了日における特例適用終了資金移動業に係る資産保全の状況について記載すること。また、法第53条第2項に基づく未達債務の額等に関する報告書その他の財務（支）局長に提出した書類における特例適用終了資金移動業に係る直近の供託している履行保証金又は締結している履行保証金保全契約若しくは履行保証金信託契約に係る記載と「特例適用終了日における特例適用終了資金移動業に係る履行保証金の額、保全金額及び信託財産の額又はこれらの見込額」の記載（種別の記載を除く。）が異なるときは、その異なる内容について参考となる書面を第2面の次に添付すること。
備考 表中の[ ] の記載は不要である。
(様式法施行規則第19号各正)
第十一條 様式法施行規則（昭和五十七年大蔵省令第十号）の一部を次のように改正する。
六十六条のうち、改正前欄から様式名削除までを削り、これに次ぎ、改正後欄から様式名削除までを改め、改正前欄及び改正後欄を次のように掲げる様式表とする。この際、改正後欄から改正後欄に掲げる様式表を改正後欄に掲げる様式表として整理し、改正後欄に掲げる様式表を改正後欄として整理し、改正後欄に掲げる様式表を改正後欄として整理し、これを次のように改める。
| 改正後 | 改正前 |
| (業務の範囲及び様式) | | | (業務の範囲及び様式) | | |
| 第十一条 | 法第十三条第一項第1号より規定する業務の範囲及び様式については別表のとおりとする。 | | 第十一条 | [同上] | |
| と規定するものとする。 | | | | |
| [1～図611 略] | | | [1～図611 同上] | |