別紙様式第17号(第62条第4項関係)
(日本産業規格A4)
財務(支)局長殿
年月日
電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の一部廃止等届出書
資金決済に関する法律第63条の22の23第2項の規定により届け出ます。
| 商号又は名称 | |
| 氏名 | |
| 登録年月日 | |
| 登録番号 | 財務(支)局長第号 |
| 届出事由 | |
| 法第63条の22の23第2項各号のいずれかに該当することとなった年月日 | |
| 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の一部の廃止をしたときは、その理由 | |
| 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の一部の譲渡し、又は会社分割により電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の一部の承継をさせたときは、当該業務の譲渡又は承継の方法及びその譲渡先又は承継先 | |
記
届出者 登録番号 財務(支)局長 第 号
(郵便番号 - )
住所又は所在地
電話番号 ( ) -
商号又は名称
氏名
(法人にあっては、代表者の氏名)
(記載上の注意)
1.外国法人においては、「住所又は所在地」に国内における主たる営業所又は事務所の所在地(国内に営業所又は事務所を有しない場合にあっては、国内における代表者の住所)を記載するとともに、主たる営
業所又は事務所の所在地を括弧書きで併せて記載すること。また、「代表者の氏名」には、代表者及び国内における代表者の氏名又は名称を記載すること。
2.外国に住所を有する個人においては、「住所又は所在地」に国内における主たる営業所又は事務所の所在地(国内に営業所又は事務所を有しない場合にあっては、国内における代理人の住所又は所在地)を記載し、「氏名」には氏名及び国内における代理人の商号、名称又は氏名を記載すること。
3.法第63条の22の23第2号又は第3号に該当することとなった場合であっても、同項の規定による届出をしようとする者の氏名を「氏名」に併せて記載すること。
4.法第63条の22の23第1項の登録申請書、法第63条の22の26第1項の変更登録申請書、又は同条第3項若しくは第4項の規定による届出書に旧氏及び旧名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び旧名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」の欄に当該旧氏及び旧名を括弧書きで併せて記載し、又は当該旧氏及び旧名のみを記載することができる。
5.「届出事由」は、法第63条の22の23第2項各号の事由を記載すること。