11. 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の業務の種別
| (第5面) |
| （記載上の注意） |
| 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の業務の種別は、電子決済手段仲介行為に係る業務又は暗号資産仲介 |
| 行為に係る業務のいずれかを記載すること。 |
12. 電子決済手段仲介行為を行う場合の取り扱う電子決済手段の名称並びに当該電子決済手段を発行する者の商号又は名称及び住所
| 電子決済手段の名称 |
| 電子決済手段を発行する者の商号又は名称 |
| 電子決済手段を発行する者の住所 |
13. 暗号資産仲介行為を行う場合の取り扱う暗号資産の名称
| （記載上の注意） |
| 1．電子決済手段仲介行為を行う場合に記載すること。 |
| 2．取り扱う電子決済手段ごとに記載すること。 |
| （記載上の注意） |
| 暗号資産仲介行為を行う場合に記載すること。 |
| 登録番号又は届出受理番号 | 商号又は名称 | 発行する電子決済手段の名称 |
(第7面)
14. 電子決済手段仲介行為を行う場合の所属電子決済手段等取引業者の商号又は名称
(記載上の注意)
1. 電子決済手段仲介行為を行う場合に記載すること。
2. 所属電子決済手段等取引業者が、法第62条の3の登録を受けている場合においては「登録番号」を記載し、法第62条の8第3項の規定による届出を行った場合においては「届出受理番号」を記載すること。
3. 所属電子決済手段等取引業者が発行者である場合においては、当該発行者が発行する電子決済手段の名称を記載すること。それ以外の場合は、「発行する電子決済手段の名称」への記載は省略すること。
(記載上の注意)
15. 暗号資産仲介行為を行う場合の所属暗号資産交換業者の商号
暗号資産仲介行為を行う場合に記載すること。
| (1) 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の内容及び方法 | 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の内容 | |
| 取り扱う電子決済手段又は暗号資産の名称 | |
| 利用者からの媒介の申込みの受付方法 | |
| 営業日及び営業時間 | |
| 利用者が支払うべき手数料、報酬若しくは費用の金額若しくはその上限額又はこれらの計算方法 | |
(第8面)
16. 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の内容及び方法
(1) 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の内容及び方法
(記載上の注意)
1. その行う電子決済手段・暗号資産サービス仲介業について複数のビジネスモデルが存在する場合は、当該ビジネスモデルごとに記載すること。
2. 「利用者が支払うべき手数料、報酬若しくは費用の金額若しくはその上限額又はこれらの計算方法」には、業務委託先等に対して利用者が支払う金額についても併せて記載すること。
3. 記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第8面の次に添付すること。
(2) 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の概要図
(第9面)
| (記載上の注意) |
| 1. 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の内容ごとに、所属電子決済手段等取引業者等、電子決済手段・暗号資産サービス仲介業者、利用者その他の関係者（業務委託先等）の契約関係や債権・債務関係が分かるように簡略に図示すること。 |
| 2. 記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第9面の次に添付すること。 |
17. 業務委託の状況
(第10面)
| 受託者の氏名等 | 委託に係る業務の内容 |
| 氏名又は商号若しくは名称 | 住所 |
| (記載上の注意) | |
| 1. 業務委託の状況は、電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の内容ごとに記載すること。 | |
| 2. 記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第10面の次に添付すること。 | |
| 3. 氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名又は商号若しくは名称」に括弧書で併せて記載することができる。 | |
19.個人の登録申請者の兼職状況
3号)
(記載上の注意)
日本標準産業分類表細分類により記載する
（
）
°
(記載上の注意)
「事業の種類」は、常務に従事している他の法人の業務の種
載すること。
事業の種類
種類であり、日本標準産業分類表細分類により記