別紙様式第2号(第4条関係)
財務(支)局長殿
(日本産業規格A4)
(第1面)
登録申請書
申請者
(郵便番号
)
住所又は所在地
電話番号(
)
商号又は名称
代表者の氏名
(個人にあっては、氏名)
国内における
代表者の氏名
(個人にあっては、国内における代理人の商号、名称又は氏名)
資金決済に関する法律第63条の22の3第1項の規定により電子決済手段・暗号資産サービス仲介業
者の登録を申請します。この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。
(記載上の注意)
1.外国法人においては、「住所又は所在地」に国内における主たる営業所又は事務所の所在地(国内に営業
所又は事務所を有しない場合にあっては、国内における代表者の住所)を記載するとともに、主たる営業所
又は事務所の所在地を括弧書きで併せて記載すること。
2.外国に住所を有する個人においては、「住所又は所在地」に国内における主たる営業所又は事務所の所在
地(国内に営業所又は事務所を有しない場合にあっては、国内における代理人の住所又は所在地)を記載す
ること。
3.氏を改めた者においては、旧氏及び各名を「代表者の氏名」又は「国内における代表者の氏名」に括弧書で
併せて記載することができる。
| ※登録番号 | 財務(支)局長第号(年月日) |
| 1.法人・個人の別 | (ふりがな) | 法人 | 個人 |
| 2.商号又は名称 | (ふりがな) | |
| 3.代表者の氏名 | (ふりがな) | |
| 4.本国における主たる営業所又は事務所の所在地 | (ふりがな) | |
| 5.国内における代表者の氏名 | | |
| 6.住所 | (郵便番号- ) | 電話番号() | - |
| 7.外国の法令の規定により当該外国において受けている登録等 | | |
| 8.資本金又は出資の額 | 千円 | |
| 9.役員と同様に取り扱われている者 | (ふりがな) | 役職名 | 氏名又は名称 |
(記載上の注意)
1. ※「登録番号」には、記載しないこと。
2. 「法人・個人の別」は、該当するものに○印を付けること。
(第2面)