7.営業所又は事務所の名称及び所在地
| 名 | 称 | 設置年月日 | 所 在 地 | 取り扱う業務の内容 |
| | | 電話番号（ ） | － | 電子決済手段仲介行為に係る業務 | 暗号資産仲介行為に係る業務 |
| | | 電話番号（ ） | － | | |
| | | 電話番号（ ） | － | | |
| | | 電話番号（ ） | － | | |
(第4面)
(記載上の注意)
1. 「電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の業務上主要な活動が行われる場所を記載すること。
2. 「取り扱う業務の内容」は、該当する箇所に○印を、該当しない箇所に×印を記載すること。例えば、電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の業務上主要な活動が行われる営業所又は事務所で、電子決済手段仲介行為に係る業務のみを行うときは、該当する箇所に○印を記載し、該当しない箇所に×印を記載すること。
3. 「営業所又は事務所の名称及び所在地」について記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第4面の次に添付すること。
4. 国外に所在する営業所又は事務所については、「営業所又は事務所の名称及び所在地」に代えて所在国名のみを記載することができる。
8. 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の業務の種別
| (記載上の注意) |
| 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の業務の種別は、電子決済手段仲介行為に係る業務又は暗号資産仲介行為に係る業務のいずれかを記載すること。 |
(第5面)