その他令和8年5月21日
患者調査 病院退院票（別記様式六）
出典：官報発行サイトの掲載情報を加工しています。AI 抽出や OCR に誤りが含まれる可能性があるため、 重要な確認は公式原文を基準にしてください。
AI要点
基幹統計調査「患者調査」における病院退院票の記入様式および注意事項
抽出された基本情報
発行機関厚生労働省
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患者調査 病院退院票（別記様式六）
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患者調査
病院退院票
令和8年9月1日~30日
| ※保健所符号 | |
| 施設番号 | H- |
| 患者番号 |
別記様式六
記入上の注意
※印欄には、記入しないでください。
| (1) 性別 | 1男 2女 | (2) 出生年月日 | 1令和 2平成 3昭和 4大正 5明治 年 月 日 | ||||||||||||||||
| (3) 患者の住所 | 1 当院と同じ市区町村内 2 当院とは別の市区町村→ 都道府県 市郡 区町村 | ||||||||||||||||||
| 患者の住所が東京都区部又は政令指定都市(※)で、貴院の所在地と区が異なる場合は、「2」を○で囲み、区の名称まで記入してください。 (※)政令指定都市は、札幌市、仙台市、さいたま市、千葉市、横浜市、川崎市、相模原市新潟市、静岡市、浜松市、名古屋市、京都市、大阪市、堺市、神戸市、岡山市、広島市、北九州市、福岡市及び熊本市をいいます。 | |||||||||||||||||||
| (4) 過去の入院の有無 | 1 有 → 退院年月日 1令和 2平成 年 月 日 2 無 過去の入院とは、主傷病(※)に関連した貴院における入院であって、退院日が「(5)入院年月日」から遡って過去30日以内の場合に限ります。(退院年が令和及び平成の場合のみ。) (※)主傷病とは、「(7)受療の状況」の「(1)主傷病名」に記載する疾患をいいます。 | ||||||||||||||||||
| (5) 入院年月日 | 1令和 2平成 3昭和 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| (6) 退院年月日 | 令和 8 年 9 月 日 | ||||||||||||||||||
| (7) 受療の状況 主傷病名については、発病の型、病因、部位、性状、重症度等も記入してください。 例: ・アルコール性急性膵炎 ・慢性腎臓病, ステージ4 ・胃噴門部の悪性新生物 ・未分化大細胞型リンパ腫, ALK陰性 ・後天性溶血性貧血 「15精神疾患」とは、以下の疾患をいいます。 ・アルツハイマー病を含む認知症 ・精神作用物質による精神及び行動の障害 ・統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害 ・気分[感情]障害 ・神経症性障害 ・てんかん ・その他の精神及び行動の障害 (ただし「知的障害<精神遅滞>」は除きます。) | 1~5のうち、該当するもの1つに○をつけ、矢印にそって続けて記入してください。 1 傷病の診断・治療 2 正常分娩 (単胎自然分娩) 4 健康者に対する検査、健康診断(査)・管理 3 正常妊娠・産じょくの管理 5 その他の保健サービス (1)と(2)へ ↓裏面へ (1) 主傷病名 [空栏] 主傷病名が外傷(中毒を含む)の場合は、該当するものに○印をつけてください。
(2) 副傷病名(該当するものすべてに○印をつけてください。)
| ||||||||||||||||||
裏面に続きます。
護等) 4 その他
診療所 ]
福祉施設に入所
区
町
による救急の受診
ださい。
診
日
診療所]
福祉施設に入所
じ
別
区
町
(号外第11
等、公費負担医療」を
「Ⅱ 公費負担医療」
〇をつけてください。
共済組合(本人)
共済組合(家族)
期高齢者医療制度)
災害
償保障法
の感染症の患者に対す
神障害者福祉に関す
及び社会生活を総合的
(育
療扶助)
担によるもの
病床
病床
医療(訪問診療・訪問看
他の病院
7
入所
10
介護老人
明等)
。
市
郡
徒歩や自家用車等
らかに○印をつけてく
2 診療時間外の受
年
月
七
5
死亡
他の病院
入所 10 介護老人
。
記した市区町村と同
記した市区町村とは
| 市 | |
| 郡 |
報
各左列の「2医療保険等
「1医療保険等」及び
該当するものすべてに
01健康保険・各種
02健康保険・各種
03国民健康保険
04高齢者医療(後
05労働災害・公務
06自動車損害賠償
08 感染症の予防及び
09 精神保健及び精
10 障害者の日常生活
1 生活保護法(医
2 その他の公費負
4 療養
5 一般
所に通院 3 在宅
院 6 その
介護老人保健施設に
その他（新生児・不
いて記入してください
都道府県
により搬送 3
は「3」の場合は、どちら
間内の受診 2
2 平成
不变 4 悪化
療所に通院
3
在宅
院
6
その
介護老人保健施設に
その他（不明等）
いて記入してください
0)入院前の場所」で記
0)入院前の場所」で記
都道
府県
するもの
てください。
サービス
療保険等と
を併用
は、
こついて
い。
| II | 公費負担医療 |
2 他の病院・診療
に入院
愛病院・特定機能病
に入所
設に入所
12
合は、その所在地につ
区町村内
市区町村→
救急の受診
$\boxed{2}$
救急車
'2'又
1
診療時
日
1
令和
軽快
3
2 他の病院・診療
に入院
愛病院・特定機能病
に入所
設に入所
9
12
合は、その所在地につ
区町村内
市区町村
1
(1
2
(1
月21日木曜
※1～3のうち、該当
すべてに〇をつけ
1 自費診療
（保険外併用
療養費を含む）
2 医療保険等、
公費負担医療
介護保険
(介護扶助を含
※介護保険サー
利用者で、医
公費負担医療
している場合に
それらの両方
選択してくださ
1 精神病床
2 感染症病
3 結核病床
家庭
1 当院に通院
他の病院・診療所
[5 地域医療支
8 介護医療院
11 社会福祉施
"5"~"11"の場
1 当院と同じ市国
2 当院とは別の
1 通常の受診
1 有→手術
2 無
1 治癒 2
家庭
[ 1 当院に通院
他の病院・診療所
[ 5 地域医療支援
8 介護医療院
11 社会福祉施
"[5]"～"[11]"の場
1 当院と同じ市区
2 当院とは別の市
令和8年5
診療費等
支払方法
病床の種別
)入院前の場所
)来院時の状況
)手術の有無
)転帰
)退院後の行き先
(13)転帰」で「5死
」の場合は記入の必
はありません。
(8)
(9)
(10
(11
(12
(13
(14
患者調査
一般診療所退院票
令和8年9月1日～30日
| ※保健所符号 | |
| 施設番号 | C- |
| 患者番号 |
別記様式七
記入上の注意
※印欄には、記入しないでください。
| (1) 性別 | 1男 2女 | (2) 出生年月日 | 1令和 2平成 3昭和 4大正 5明治 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (3) 患者の住所 | 1 当院と同じ都道府県内 2 当院とは別の都道府県 → [ ] 都道府県 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (4) 過去の入院の有無 | 1 有 → 退院年月日 1令和 2平成 年 月 日 2 無 過去の入院とは、主傷病(※)に関連した貴院における入院であって、退院日が「(5)入院年月日」から遡って過去30日以内の場合に限ります。(退院年が令和及び平成の場合のみ。) (※)主傷病とは、「(7)受療の状況」の「(1)主傷病名」に記載する疾患をいいます。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (5) 入院年月日 | 1令和 2平成 3昭和 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (6) 退院年月日 | 令和 8 年 9 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (7) 受療の状況 主傷病名については、発病の型、病因、部位、性状、重症度等も記入してください。 例: ・アルコール性急性膵炎 ・慢性腎臓病, ステージ4 ・胃噴門部の悪性新生物 ・未分化大細胞型リンパ腫, ALK陰性 ・後天性溶血性貧血 「15精神疾患」とは、以下の疾患をいいます。 ・アルツハイマー病を含む認知症 ・精神作用物質による精神及び行動の障害 ・統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害 ・気分[感情]障害 ・神経症性障害 ・てんかん ・その他の精神及び行動の障害 (ただし「知的障害<精神遅滞>」は除きます。) | 1~5のうち、該当するもの1つに○をつけ、矢印にそって続けて記入してください。 1 傷病の診断・治療 2 正常分娩 (単胎自然分娩) 3 正常妊娠・産じょくの管理 4 健康者に対する検査、健康診断(査)・管理 5 その他の保健サービス (1)と(2)へ → 裏面へ (1) 主傷病名 [ ] 主傷病名が外傷(中毒を含む)の場合は、該当するものに○印をつけてください。
(2) 副傷病名 (該当するものすべてに○印をつけてください。)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
裏面に続きます。
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