患者調査
別記様式三
病院(偶数)票
令和8年10月20日~22日(指定された1日)
記入上の注意
1 ※印欄には、記入しないでください。
2 20~499床の病院については生年月日の末尾が0、2、4、6、8日の患者について作成してください。
3 500~599床の病院については生年月日の末尾が0、2、4、6、8、9日の患者について作成してください。
4 600床以上の病院については生年月日の末尾が0、1、2、4、6、8、9日の患者について作成してください。
どちらかに○をつけてください
1 入院
2 外来
| 患者番号 | 性別 | 出生年月日 |
| 1 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 2 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 3 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 4 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 5 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 6 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 7 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 8 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 9 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 10 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 11 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 12 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 13 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 14 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 15 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 16 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 17 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 18 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 19 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |
| 20 | 1男 | 2女 | 1令和 | 2平成 | 3昭和 | 4大正 | 5明治 | 年 | 月 | 日 |