期高齢者医療制度
災害
償保障法
び感染症の患者に対す
及び社会生活を総合的
(育成医療、更生医
療扶助)
負担によるもの
7 その
役から 8 紹介
役から
徒歩や自家用車等
ちらかに○印をつけ
2 診療時間外のう
報
左列の「2 医療保険等
「Ⅰ 医療保険等」及び
該当するものすべてに
01 健康保険・各種
02 健康保険・各種
03 国民健康保険
04 高齢者医療(後
05 労働災害・公務
06 自動車損害賠
その他
感染症の予防及び
障害者の日常生活
生活保護法 (医
その他の公費
介護医療院から
介護老人保健施
介護老人福祉施
車により搬送 3
は「3」の場合は、ど
時間内の受診
するもの
てください。
含む)
サービス
療保険等と
を併用
は、
について
い。
から
から
救急の受診
2
救急車
「2」又は
1
診療時
※1~3のうち、該当
すべてに○をつけ
1 自費診療
(保険外併用
療養費を含め
2 医療保険等、
公費負担医療
3 介護保険
(介護扶助を含
※介護保険サー
利用者で、医
公費負担医療
している場合に
それらの両方
選択してくださ
1 病院から
2 一般診療所か
3 歯科診療所か
1 通常の受診
診療費等
支払方法
紹介の状況
来院時の状況
(6)
(7)
(8)