(号外第11
等、公費負担医療」を
び「Ⅱ 公費負担医療
に〇をつけてください
重共済組合(本人)
重共済組合(家族)
後期高齢者医療制度
労災害
償保障法
び感染症の患者に対す
精神障害者福祉に関
活及び社会生活を総合的
(育
医療扶助)
負担によるもの
病床
病床
7 その
8 紹
設から
設から
徒歩や自家用車等
ちらかに○印をつけ
2 診療時間外の
4
5
報
※左列の「2医療保険
「Ⅰ医療保険等」及
該当するものすべて
01 健康保険・各種
02 健康保険・各種
03 国民健康保険
04 高齢者医療(後
05 労働災害・公務
06 自動車損害賠
07 その他
08 感染症の予防及
09 精神保健及び精
10 障害者の日常生活
11 生活保護法 (医
12 その他の公費
4 療養
5 一般
介護医療院から
介護老人保健施
介護老人福祉施
車により搬送 3
は「3」の場合は、ど
時間内の受診
院治療を要する
院可能
するもの
てください。
む)
-ビス
療保険等と
を併用
は、
こついて
い。
床
4
から
5
から
6
救急の受診
2 救急患
[2]又
診療時
況を選択してください
危険は少ないが入
危険がある
れ条件が整えば退
※1~3のうち、該当
すべてに○をつけ
1 自費診療
(保険外併用
療養費を含む)
2 医療保険等、
公費負担医療
3 介護保険
(介護扶助を含
※介護保険サー
利用者で、医療
公費負担医療
している場合に
それらの両方
選択してくださ
1 精神病床
2 感染症病
3 結核病床
1 病院から
2 一般診療所な
3 歯科診療所な
1 通常の受診
調査日現在の状況
1 生命の
2 生命の
3 受け入
診療費等
支払方法
病床の種別
紹介の状況
来院時の状況
)入院の状況
(6)
(8)
(9)
患者調査
病院外来(奇数)票
令和8年10月20日~22日(指定された1日)
記入上の注意
1 ※印欄には、記入しないでください。
2 20~499床の病院については生年月日の末尾が1、3、5、7、9日の患者について作成してください。
3 500~599床の病院については生年月日の末尾が1、3、5、7日の患者について作成してください。
4 600床以上の病院については生年月日の末尾が3、5、7日の患者について作成してください。
| (1) 性別 | 1男 2女 | (2) 出生年月日 | 1令和 2平成 3昭和 4大正 5明治 年 月 日 |
| (3) 患者の住所 | 1 当院と同じ都道府県内
2 当院とは別の都道府県→
都道府県 |
| (4) 外来の種別 | 初診 | 1 通院
2 往診 | |
| 再来 | 3 通院
4 往診
5 訪問診療
6 医師以外の訪問 | 「3」~「6」の場合は、月日を記入してください。
前回診療月日又は前回訪問月日
令和 8 年 月 日 |
| (5) 受療の状況 | 1~6のうち、該当するもの1つに○をつけ、矢印にそって続けて記入してください。
1 傷病の診断・治療
2 正常分娩(単胎自然分娩)
3 正常妊娠・産じょくの管理
4 健康者に対する検査、健康診断(査)・管理
5 予防接種
6 その他の保健サービス
(1)と(2)へ
→裏面へ |
主傷病名については、発病の型、病因、部位、性状、重症度等も記入してください。
例:
・アルコール性急性膵炎
・慢性腎臓病，ステージ4
・胃噴門部の悪性新生物
・未分化大細胞型リンパ腫，ALK陰性
・後天性溶血性貧血
「15精神疾患」とは、以下の疾患をいいます。
・アルツハイマー病を含む認知症
・精神作用物質による精神及び行動の障害
・統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害
・気分[感情]障害
・神経症性障害
・てんかん
・その他の精神及び行動の障害
(ただし「知的障害<精神遅滞>」は除きます。) | (1) 主傷病名 |
| 主傷病名が「慢性肝炎」、「肝硬変」又は「肝及び肝内胆管の悪性新生物」の場合は、該当するものに○印をつけてください。 |
| 肝疾患の状況 | 1 B型肝炎ウイルス(HBV)陽性
2 C型肝炎ウイルス(HCV)陽性
3 B型肝炎ウイルス(HBV)及びC型肝炎ウイルス(HCV)ともに陽性
4 B型肝炎ウイルス(HBV)及びC型肝炎ウイルス(HCV)ともに陰性 |
主傷病名が外傷(中毒を含む)の場合は、該当するものに○印をつけてください。
不慮の事故
外傷の原因(中毒を含む)
1 自動車交通事故
2 自転車交通事故
3 その他の交通事故
4 スポーツ中の事故
5 転倒・転落
6 1~5以外の原因による不慮の事故
故意又は不明
7 自傷
8 他傷
9 不明 |
(2) 副傷病名(該当するものすべてに○印をつけてください。)
01 副傷病なし
02 糖尿病(合併症を伴わないもの)
03 糖尿病(性)腎症
04 糖尿病(性)眼合併症
05 糖尿病(性)神経障害
06 03~05以外の合併症を伴う糖尿病
07 肥満(症)
08 脂質異常症(高コレステロール血症等)
09 高血圧(症)
10 虚血性心疾患
11 脳卒中
12 閉塞性末梢動脈疾患
13 大動脈疾患(大動脈解離、大動脈瘤)
14 慢性腎臓病(慢性腎不全等)
15 精神疾患
16 その他の疾患 |
裏面に続きます。