患者調査
病院入院(奇数)票
令和8年10月20日~22日(指定された1日)
記入上の注意
1 ※印欄には、記入しないでください。
2 20~499床の病院については生年月日の末尾が1、3、5、7、9日の患者について作成してください。
3 500~599床の病院については生年月日の末尾が1、3、5、7日の患者について作成してください。
4 600床以上の病院については生年月日の末尾が3、5、7日の患者について作成してください。
| (1)性別 | 1男2女 | (2)出生年月日 | 1令和2平成3昭和4大正5明治年月日 |
| (3)患者の住所 | 1当院と同じ市区町村内 |
2当院とは別の市区町村→都道府県市郡区町村
患者の住所が東京都区部又は政令指定都市(※)で、貴院の所在地と区が異なる場合は、「2」を○で囲み、区の名称まで記入してください。
(※)政令指定都市は、札幌市、仙台市、さいたま市、千葉市、横浜市、川崎市、相模原市、新潟市、静岡市、浜松市、名古屋市、京都市、大阪市、堺市、神戸市、岡山市、広島市、北九州市、福岡市及び熊本市をいいます。 |
| (4)入院年月日 | 1令和2平成3昭和平成年月日 |
(5)受療の状況
主傷病名については、発病の型、病因、部位、性状、重症度等も記入してください。
例:
・アルコール性急性膵炎
・慢性腎臓病,ステージ4
・胃噴門部の悪性新生物
・未分化大細胞型リンパ腫,ALK陰性
・後天性溶血性貧血
「15精神疾患」とは、以下の疾患をいいます。
・アルツハイマー病を含む認知症
・精神作用物質による精神及び行動の障害
・統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害
・気分[感情]障害
・神経症性障害
・てんかん
・その他の精神及び行動の障害
(ただし「知的障害<精神遅滞>」は除きます。) | 1~5のうち、該当するもの1つに○をつけ、矢印にそって続けて記入してください。
1傷病の診断・治療
2正常分娩(単胎自然分娩)
3正常妊娠・産じょくの管理
4健康者に対する検査、健康診断(査)・管理
5その他の保健サービス
(1)と(2)へ
↓裏面へ
(1)主傷病名
[空白]
主傷病名が「慢性肝炎」、「肝硬変」又は「肝及び肝内胆管の悪性新生物」の場合は、該当するものに○印をつけてください。
肝疾患の状況
1 B型肝炎ウイルス(HBV)陽性
2 C型肝炎ウイルス(HCV)陽性
3 B型肝炎ウイルス(HBV)及びC型肝炎ウイルス(HCV)ともに陽性
4 B型肝炎ウイルス(HBV)及びC型肝炎ウイルス(HCV)ともに陰性
主傷病名が外傷(中毒を含む)の場合は、該当するものに○印をつけてください。
外傷の原因(中毒を含む)
不慮の事故
1自動車交通事故
2自転車交通事故
3その他の交通事故
4スポーツ中の事故
5転倒・転落
6 1~5以外の原因による不慮の事故
故意又は不明
7自傷
8他傷
9不明
(2)副傷病名(該当するものすべてに○印をつけてください。)
01副傷病なし
02糖尿病(合併症を伴わないもの)
03糖尿病(性)腎症
04糖尿病(性)眼合併症
05糖尿病(性)神経障害
06 03~05以外の合併症を伴う糖尿病
07肥満(症)
08脂質異常症(高コレステロール血症等)
09高血圧(症)
10虚血性心疾患
11脳卒中
12閉塞性末梢動脈疾患
13大動脈疾患(大動脈解離、大動脈瘤)
14慢性腎臓病(慢性腎不全等)
15精神疾患
16その他の疾患 |
裏面に続きます。