様式第17号
[国際捜査共助等に関する法律第8条、第13条
刑事訴訟法第218条、第222条]
| 差押調書 | 年月日 |
| (所属) | ㊞ |
| 司法 | |
| 共助犯罪被疑者 | の要請に係る共助事件につき、本職 |
| 共助犯罪名 | 地方裁判所裁判官 |
| は、 | に示して、下記のとおり差 |
| 年月日付け | 押収をした。 |
| の発した差押許可状を | 記 |
| 1 差押えの日時 | |
| 年 月 日午 時分から午 時分まで | |
| 2 差押えの場所 | |
| 3 差押えの目的たる物 | |
| 4 差押えの立会人(住居、職業、氏名、年齢) | |
| 5 差押えをした物 | |
| 別紙押収品目録記載のとおり | |
| 6 差押えの経過(国際捜査共助等に関する法律第13条において準用する刑 | |
| 事訴訟法第218条第2項の規定による差押えをした場合又は国際捜査共助 | |
| 等に関する法律第13条において準用する刑事訴訟法第222条第1項におい | |
| て準用する同法第110条の2の規定による処分をした場合には、その旨及 | |
| び経過) | |
注意 1 共助の要請に関し、差押えにより証拠物を差し押さえた場合には、
本調書を作成し、押収品目録を添付すること。
2 やむを得ない理由により令状を示すことができなかったときは、そ
の理由を付記すること。
(用紙 日本産業規格A4)