別記様式第12号(犯罪捜査規範第117条)
証拠物件保存簿
| 番号 | 押収年月日又は提供年月日 | | |
| 押収物件又は電磁的記録 | 品名 | 数量 | 品名 | 数量 | 品名 | 数量 |
| | | | | |
| 事件名 | |
| 受理簿番号 | |
| 所有者、提供者又は差出人の住居、氏名 | |
| 保管場所 | |
| 保管者認印 | |
| 取扱者認印 | |
| 払出し年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 |
| 払出し理由 | |
| 公訴時効 | 年月日 | 年月日 | 年月日 |
注意 1 主管課以外の管理に移したときは、払出しに準じて記載すること。
2 個々の取調べ等のための出納については、払出し欄に記載を要しない。
(用紙 日本産業規格A4)
備考表中の「」の記載及び対象規定の二重傍線を付した標記部分を除く全体に付した傍線は注記である。
別記様式第12号(犯罪捜査規範第117条)
証拠物件保存簿
| 番号 | 押収年月日 | | |
| 押収物件 | 品名 | 数量 | 品名 | 数量 | 品名 | 数量 |
| | | | | |
| 事件名 | |
| 受理簿番号 | |
| 所有者又は差出人の住居、氏名 | |
| 保管場所 | |
| 保管者認印 | |
| 取扱者認印 | |
| 払出し年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 |
| 払出し理由 | |
| 公訴時効 | 年月日 | 年月日 | 年月日 |
注意 1 主管課以外の管理に移したときは、払出しに準じて記載すること。
2 個々の取調べ等のための出納については、払出し欄に記載を要しない。
(用紙 日本産業規格A4)