様式第92(第141条関係)
裁決申請書
| (裁決申請者) |
| 氏名又は名称 |
| 住所 |
| 代表者の氏名 |
| (相手方) |
| 氏名又は名称 |
| 住所 |
| 代表者の氏名 |
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号)第117
条第2項の協議が成立しないので、同条第3項の規定により、裁決を申請します。
記
1 損失の事実
2 損失の補償の見積り及びその内訳
3 協議の経過
年月日
裁決申請者
収用委員会
御中
備考
1 代表者の氏名の欄は、裁決申請者又は相手方が法人である場合に記載すること。
2 裁決申請者が2以上の場合は、連名で申請することができる。
3 「1 損失の事実」は、損失の内容の説明のほかに、発生の場所及び時期を記載
すること。
4 「2 損失の補償の見積り及びその内訳」は、積算の基礎を明らかにすること。
5 「3 協議の経過」は、経緯の説明のほかに、協議が成立しない事情を明らかに
すること。
6 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。