様式第69(第101条第3項関係)
災害報告書
殿
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
年月日
報告します。
下記のとおり、災害が発生しましたので、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和
6年法律第38号)第87条の規定において準用する同法第68条第1項の規定により、
記
1 導管輸送事業者名
2 導管の設置の場所
3 作業監督者氏名(作業区分)
4 災害発生年月日時
5 災害の種類
6 災害発生箇所
7 罹災者に関する事項
(1)職種名
(2)氏名
(3)年齢
(4)罹災程度(休業見込日数)
(5)経験年月
8 災害の概況
9 災害の原因
10 作業監督者が本災害発生の前後にとった処置
11 導管輸送事業者が本災害の発生前に講じていた保安を確保するための措置に対す
る評価
12 導管輸送事業者が本災害に対して取った保安上の処置及び今後の対策
備考
1 代表者の氏名の欄は、報告者が法人である場合に記載すること。
2 災害発生年月日時は24時間制とすること。
3 説明図を添付すること。
4 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。