様式第52(第74条第3項関係)
災害報告書
殿
年月日
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
下記のとおり、災害が発生しましたので、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号)第68条第1項の規定により、報告します。
記
1 貯留事業場等名
2 所在地
3 貯留事業者等名
4 作業監督者氏名(作業区分)
5 災害発生年月日時
6 災害の種類
7 災害発生箇所
8 罹災者に関する事項
(1)職種名
(2)氏名
(3)年齢
(4)確災程度(休業見込日数)
(5)経験年月
9 災害の概況
10 災害の原因
11 作業監督者が本災害発生の前後にとった処置
12 貯留事業者等が本災害の発生前に講じていた保安を確保するための措置に対する評価
13 貯留事業者等が本災害に対して取った保安上の処置及び今後の対策
備考
1 代表者の氏名の欄は、報告者が法人である場合に記載すること。
2 災害発生年月日時は、24時間制とすること。
3 説明図を添付すること。