様式第7(第13条第1項関係)
許可貯留区域等の増減許可申請書
経済産業大臣殿
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
年月日
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号。以下「法」という。)第14条第1項の規定により、許可貯留区域等の(増加・減少)の許可を受けたいので、許可貯留区域等及び申請貯留区域等との関係を示す図面並びに同条第3項において準用する法第4条第3項各号に掲げる書類を添えて、申請します。
記
1 申請に係る(増加・減少)をしようとする許可貯留区域等
2 申請事業等の許可番号
3 申請貯留区域等
4 貯留事業等の概要
備考
1 本様式において(増加・減少)とあるところは、いずれか該当するものを丸で囲むこと。
2 本申請書を書面により提出する場合にあっては、所定の手数料に相当する額の収入印紙を貼ること(当該収入印紙には、消印をしないこと)。
3 代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
4 法第12条第1項の許可を受けた貯留事業者等を除き、本申請書に添付する法第14条第3項において準用する法第4条第3項第2号の図面は、法第3条第1項の規定により指定された特定区域との位置関係を示すものとすること。
5 許可貯留区域等の減少に係る申請にあっては、法第14条第3項において準用する法第4条第3項第3号及び第4号に掲げる書類は添付しないこと。
6 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。