| 世帯について |
| 20 世帯の年間収入(税込み) | 100万円未満 100~199万円 200~299万円 300~399万円 400~499万円 500~599万円 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 600~699万円 700~799万円 800~899万円 900~999万円 1000~1499万円 1500万円以上 ○ ○ ○ ○ ○ ○ |
・世帯全体のこの1年間の収入について記入してください
・収入には 仕事からの収入や収益だけでなく 年金・恩給などの給付金 配当金 仕送り金なども含めます
・ただし 不動産や証券などの財産の売却収入 相続や贈与に伴う収入 退職金などの経常的でない収入は含めません | (世帯主からみた続き柄で記入してください)
いない い る
配偶者 父母または配偶者の父母 子または子の配偶者 その他
単身赴任者または出稼ぎ者の有無 → ○ ○ ○ ○ ○
入院している者の有無 → ○ ○ ○ ○ ○ |
21 不在者はいますか
・単身赴任 出稼ぎのため3か月以上(見込みも含む)
住居を離れている人 および 入院のため10月20日現在
住居を離れている人 すべてについて記入してください | |
| 22 世帯員の数 | 10月20日現在 病院に入院している人や社会福祉施設に入所している人などであってもその期間が3か月未満の場合は世帯員数に含めて記入してください
10歳以上 10歳未満
[ ][ ]人 [ ][ ]人 |
・10歳以上(あなたを含む)および10歳未満の世帯の人数を記入してください
・10歳未満の方がいない場合は 「10歳未満」欄に「0」と記入してください | |
| 23 一人の世帯(単身世帯)の状況 | 単身赴任 その他
○ ○ |
| ・あなたが一人の世帯(単身世帯)である場合のみ「単身赴任」か「その他」のいずれかに記入してください | |
| 10歳未満の世帯員について |
| 一連番号 | 24 世帯主との続き柄 25 年齢 26 在学・在園の状況 27 ふだん世帯員以外の人から育児の手助けを受けていますか |
| ・延長保育 預かり保育などを利用している場合は それも含めた1日の合計時間について記入してください
保育所(園)幼稚園 認定こども園などに在園 小学校に在学 在学・在園していない
ふだんの在園時間
4時間以下 5~7時間 8~10時間 11時間以上 学童保育などを利用している 学童保育などを利用していない
受けている 受けていない
親族 (祖父母など)から 近隣の知人 友人などから その他 (ベビーシッター 保育ママなど)から |
| 1 | 子 孫 弟・妹 その他 満年齢を記入してください [ ]歳 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ |
| 2 | [ ]歳 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ |
| 3 | [ ]歳 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ |
| 4 | [ ]歳 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ |
| 5 | [ ]歳 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ |