1 氏名・男女の別
(氏名)
男
女
2 世帯主との続き柄
・世帯主が単身赴任などのため 3か月以上不在の場合は 世帯員のうちから
世帯主に代わる人 (例えば配偶者) を選んで「世帯主」としてください
・世帯主の配偶者 (夫または妻) の祖父母・兄弟姉妹は それぞれ祖父母・兄弟姉妹
に含めます
・孫の配偶者は孫に 兄弟姉妹の配偶者は兄弟姉妹 に含めます
| 世帯主 | 世帯主の配偶者 | 子の配偶者 | 孫 | 世帯主の父母 | 世帯主の配偶者の父母 | 祖父 | 祖母 | 兄 | 弟 | 姉 | 妹 | その他 |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
3 出生の年月
・該当する元号または西暦に記入した上で 年・月を記入してください
・年を西暦で記入する場合は 西暦年の4ケタを記入してください
明治
大正
昭和
平成
西暦
年
月
4 配偶者の有無
・届出の有無に関係なく記入してください
未婚
配偶者あり
死別・離別
5 教育
(1)就学状況
・現在 学校に在学しているかどうかについて記入してください
在学中
卒業
在学した
ことがない
(6欄へ)
(2) 学校区分
・「在学中」の人 はその学校 「卒業」の人は最終卒業学校 (中途退学した人は
その前の学校) について記入してください
| 専門学校(修業年限) |
| 小学校 | 中学校 | 高校・旧制中 | 1年以上2年未満 | 2年以上4年未満 | 4年以上 | 短大・高専 | 大学 | 大学院 |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
6 ふだんの健康状態
・ふだんの生活への影響の有無などにより もっとも当てはまるものを記入してください
良
い
まあ良い
ふつう
あまり良くない
良くない
記入に当たっては
「調査票の記入のしかた」をごらんください
02
7 慢性的な病気や長期的な健康問題
・慢性的・長期的とは 6か月以上続いているまたは続くと予想されることをいいます
慢性的な病気や長期的な健康問題
ある
ない
(「ある」「ない」にかかわらず 8欄に記入してください)
8 日常生活への支障の程度
・心身の状態を原因とする支障に限定して記入してください
・もっとも当てはまるものを記入してください
日常生活に
非常に支障がある | 日常生活に
ある程度支障がある | 日常生活に
支障はない |
支障は
6か月以上
継続している | 支障は
6か月以上
継続していない | 支障は
6か月以上
継続している | 支障は
6か月以上
継続していない |
| ○ | ○ | ○ | ○ |
9 ふだん介護を受けていますか
・介護とは 日常生活における入浴・着がえ・トイレ・移動・食事などの際の手助けや
洗濯・掃除などの家事援助などを行うことをいいます
・介護には 介護保険法における要介護認定や 障害者総合支援法における
障害支援区分の認定を受けていない人に対する介護も含めます
・一時的な病気などに対する介護は除きます
(当てはまるものすべてに記入してください)
自宅に住んでいる
人から受けている
自宅外に住んでいる人から受けている
(親族 訪問介護・デイサービスなど)
介護を
受けていない
月に
3日以内
週に1日
週に2日
週に3日
週に
4~5日
週に
6日以上
10 ふだん家族の介護をしていますか
・介護している家族が自宅外にいる場合は 介護している家族が住んでいる場所に
ついて記入してください
(当てはまるものすべてに記入してください)
65歳以上の家族を介護
その他の家族を介護
介護を
していない
自宅内
自宅外
自宅内
自宅外
同じ敷地内
または
近くに住んでいる
(徒歩で5分程度)
その他
同じ敷地内
または
近くに住んでいる
(徒歩で5分程度)
その他
11 ふだん仕事をしていますか
・仕事とは 収入を伴う仕事をいい 自家営業 (農業や店の仕事など) の手伝いや
内職・アルバイトなども含めます
・通学には 予備校・専修学校・各種学校などに通っている場合も含めます
・育児休業や介護休業などのため仕事を一時的に休んでいる場合は 「仕事を
している」とします
| 仕事をしている人 | 仕事をしていない人 |
| おもに仕事 | 家事かたわらに仕事 | 通学のかたわらに仕事 | 家事 | 通学 | その他 |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
10~14歳の人
15歳以上の人
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