25 生活時間(つづき)
記入に当たっては「調査票の記入のしかた」をごらんください
指定された日の行動について 15分単位で 定規を使って白線に記入してください
いくつかの行動を同時にしていた場合は 主な行動のみ記入してください
指定日は変更せず記入してください
10月□□日( 曜日)
【第2日】
| 午前 | 0時 | 30 | 1時 | 30 | 2時 | 30 | 3時 | 30 | 4時 | 30 | 5時 | 30 | 6時 |
| ①~③のそれぞれについて記入してください | ①行動の種類 | 1 睡眠 | | 1 |
| 2 身の回りの用事 | | 2 |
| 3 食事 | | 3 |
| 4 通勤・通学 | | 4 |
| 5 仕事 | | 5 |
| 6 学業 | | 6 |
| 7 家事 | | 7 |
| 8 家族への介護・看護 | | 8 |
| 9 育児 | | 9 |
| 10 買い物 | | 10 |
| 11 移動(通勤・通学を除く) | | 11 |
| 12 テレビ・ラジオ・新聞・雑誌 | | 12 |
| 13 休養・くつろぎ | | 13 |
| 14 学習・自己啓発・訓練(学業以外) | | 14 |
| 15 趣味・娯楽 | | 15 |
| 16 スポーツ | | 16 |
| 17 ボランティア活動・社会参加活動 | | 17 |
| 18 交際・つきあい | | 18 |
| 19 受診・療養 | | 19 |
| 20 その他 | | 20 |
| ②スマートフォン・パソコンなど | ア 使用した | | ア |
| イ 使用しなかった | | イ |
| ③一緒にいた人 | a 一人で | | a |
| b 家族 | | b |
| c 学校・職場の人 | | c |
| d その他の人 | | d |
| 午後 | 12時 | 30 | 13時 | 30 | 14時 | 30 | 15時 | 30 | 16時 | 30 | 17時 | 30 | 18時 |
| ①~③のそれぞれについて記入してください | ①行動の種類 | 1 睡眠 | | 1 |
| 2 身の回りの用事 | | 2 |
| 3 食事 | | 3 |
| 4 通勤・通学 | | 4 |
| 5 仕事 | | 5 |
| 6 学業 | | 6 |
| 7 家事 | | 7 |
| 8 家族への介護・看護 | | 8 |
| 9 育児 | | 9 |
| 10 買い物 | | 10 |
| 11 移動(通勤・通学を除く) | | 11 |
| 12 テレビ・ラジオ・新聞・雑誌 | | 12 |
| 13 休養・くつろぎ | | 13 |
| 14 学習・自己啓発・訓練(学業以外) | | 14 |
| 15 趣味・娯楽 | | 15 |
| 16 スポーツ | | 16 |
| 17 ボランティア活動・社会参加活動 | | 17 |
| 18 交際・つきあい | | 18 |
| 19 受診・療養 | | 19 |
| 20 その他 | | 20 |
| ②スマートフォン・パソコンなど | ア 使用した | | ア |
| イ 使用しなかった | | イ |
| ③一緒にいた人 | a 一人で | | a |
| b 家族 | | b |
| c 学校・職場の人 | | c |
| d その他の人 | | d |